丙泊酚和七氟醚應用于神經外科手術麻醉的效果比較

韓宇 郝洪鐘 張瑋瑋 郭永清▲

山西省人民醫院麻醉科，太原030001

丙泊酚和七氟醚應用于神經外科手術麻醉的效果比較

韓宇 郝洪鐘 張瑋瑋 郭永清▲

山西省人民醫院麻醉科，太原030001

目的對比丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉和七氟醚復合瑞芬太尼靜脈吸入復合麻醉在神經外科手術中的麻醉效果。方法選擇本院2014年3～10月擇期神經外科手術全麻患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，將其隨機分為丙泊酚-瑞芬太尼組（P組，n=20）和七氟醚-瑞芬太尼組（S組，n=20），麻醉誘導均采用咪達唑侖、芬太尼、順苯磺酸阿曲庫胺、丙泊酚。常規氣管插管后行機械通氣，瑞芬太尼持續靜脈輸注維持術中鎮痛，P組和S組患者分別采用丙泊酚持續靜脈輸注和七氟烷持續吸入維持麻醉深度，手術結束后停止麻醉藥。分別于麻醉后不同時間點[麻醉誘導后（T1）、切皮（T2）、切開硬腦膜（T3）、顱內占位切除約一半（T4）、關閉硬腦膜（T5）、縫皮結束（T6）]測定患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）及心率（HR），觀察手術結束后患者的麻醉蘇醒時間、拔管時間、不良反應情況。結果S組的麻醉蘇醒時間、拔管時間均明顯長于P組（P<0.05）；麻醉后不同時間點兩組患者的血流動力學指標及拔管后不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論丙泊酚和七氟醚均適用于神經外科手術麻醉維持，而丙泊酚復合瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉蘇醒更加迅速。

丙泊酚；七氟醚；神經外科手術；瑞芬太尼

理想的神經外科手術麻醉不僅要求誘導平穩，術中鎮痛、鎮靜充分，還需要蘇醒迅速、無躁動[1]，這樣有利于早期發現患者的神經系統的并發癥。目前丙泊酚和七氟醚是臨床應用較廣泛的靜脈和吸入麻醉的代表藥物，它們有各自的藥理特性，究竟哪種藥物組合更適用于神經外科手術的麻醉一直是臨床醫生關心的問題。本文對丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉和七氟醚-瑞芬太尼靜脈吸入復合麻醉用于顱內腫瘤切除手術時術中血流動力學指標和術后蘇醒情況進行對比研究，指導臨床選擇合適的神經外科手術麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年3～10月擇期神經外科手術患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，其中男性18例，女性22例，年齡20～50歲，體重40～75 kg，手術時間4～5 h。將患者隨機分為丙泊酚-瑞芬太尼組（P組，n=20）和七氟醚-瑞芬太尼組（S組，n=20），兩組的性別、年齡、體重、手術時間等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：體位均選仰臥位手術者。排除標準：①合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；②術前合并高血壓者；③術前伴有意識不清，涉及腦干等后顱窩手術，預計手術方式對術后意識恢復、蘇醒質量影響較大者。

1.2 麻醉方法

患者術前禁飲食8 h，生命體征平穩，入手術室后連接監護儀監測心電圖、心率、脈搏血氧飽和度，行左側橈動脈穿刺，以持續監測有創動脈壓。兩組患者全麻誘導為咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼4μg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺0.15 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，氣管插管后機械通氣，新鮮氣流量設定為2.0 L/min。

全麻維持：S組以七氟醚吸入維持麻醉，初始吸入濃度設定為2%，每次增加或減少0.2%來調節麻醉深度。P組持續靜脈泵注丙泊酚4～12mg/（kg·h）維持麻醉。兩組均持續泵注瑞芬太尼0.2μg（kg·min），術中按需追加順苯磺酸阿曲庫胺和芬太尼，隨后兩組首先根據腦電雙頻指數（BIS）麻醉深度監測來調節七氟醚的吸入濃度或丙泊酚的泵注速度使BIS維持在40～50。阿曲庫銨應用至關閉硬腦膜，手術結束后，應用新斯的明和阿托品進行拮抗，瑞芬太尼、七氟醚和丙泊酚在縫皮后停止應用。待患者自然蘇醒，符合拔管指征后拔除氣管導管。

1.3 監測指標

于麻醉誘導后（T1）、切皮（T2）、切開硬腦膜（T3）、顱內占位切除約一半（T4）、關閉硬腦膜（T5）、縫皮結束（T6）時記錄兩組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。觀察手術結束后患者的麻醉蘇醒時間（手術結束到患者睜眼）、拔管時間（手術結束到拔除氣管導管）、不良反應等情況，不良反應包括惡心，嘔吐，寒戰，蘇醒延遲，不良的呼吸事件[動脈血氧分壓（PaO2）<11.97 kPa），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>5.98 kPa]等[2]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉期間血壓與心率的比較

兩組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6各時點的SBP、DBP、MAP、HR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者麻醉期間血壓與心率的比較（±s）

表1 兩組患者麻醉期間血壓與心率的比較（±s）

組別SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）MAP（mm Hg）HR（/min）P組（n=20）T1 T2 T3 T4 T5 T6 98.7±13.6 120.1±15.6 110.5±17.3 106.7±18.3 115.7±12.6 126.5±13.7 65.7±12.8 73.8±13.9 69.4±13.7 69.5±14.7 70.3±13.5 78.5±12.8 77.3±18.5 91.5±15.4 84.5±15.2 83.6±15.7 86.4±12.8 93.8±11.7 69.1.±14.3 79.3±14.7 72.7±15.3 74.5±16.1 72.3±14.7 81.4±13.7 S組T1 T2 T3 T4 T5 T6 95.6±14.8 125.3±15.4 108.4±16.8 103.6±17.5 111.3±13.7 122.8±14.1 67.9±13.4 75.6±12.9 65.9±11.6 67.7±13.2 69.8±12.4 75.1±13.0 76.3±15.3 93.2±13.1 82.4±16.1 84.1±14.9 83.8±12.7 93..1±12.7 71.7±15.6 75.5±14.3 76.7±16.4 74.3±14.2 73.5±14.4 77.1±12.9

2.2 兩組麻醉蘇醒時間、拔管時間及不良反應發生情況的比較

S組患者的蘇醒時間、拔管時間均顯著長于P組（P<0.05）。P組發生寒戰1例，發生率為5%；S組發生惡心、嘔吐1例，發生率為5%；兩組不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組麻醉蘇醒時間、拔管時間及不良反應發生情況的比較

3 討論

神經外科麻醉有其特殊性，不僅需要維持血流動力學和腦灌注壓的穩定，避免顱內壓升高[3]，為術者提供良好的手術操作條件，同時還需要患者蘇醒迅速、蘇醒質量高，便于醫生對患者病情進行早期預測和評估，盡早發現相關病理改變，防止意外事件發生。

丙泊酚是一種新型的靜脈麻醉藥，起效快，作用強，蘇醒迅速而完全，術后惡心、嘔吐發生率低，并且可以通過收縮腦血管，減少腦血流量而降低顱內壓及腦氧代謝率，具有保護顱腦的作用[4]。有研究發現[5]，丙泊酚還可能通過抑制炎癥基因的表達，降低炎癥反應，針對缺血性腦損傷施加神經保護。七氟醚是一種比較理想的吸入麻醉藥，其血/氣分配系數低，可控性好。Fairgrieve等[6]的研究發現，當吸入低濃度（0.5～1.5 MAC）的七氟醚時，對腦血流自動調節機制不產生影響，即使在麻醉后血壓降低、應用苯腎上腺素升高血壓時，腦血流依然可保持相對穩定。有研究同樣表明[7-8]，＜1.5 MAC的七氟醚可以降低腦血流速率，不擴張腦血管增加顱內壓，不對腦血管的自主調節功能產生影響。有研究還發現[9]，吸入低濃度（1.0 MAC）七氟醚對顱腦的缺血/再灌注損傷具有一定保護作用。本研究所有患者麻醉中呼氣七氟醚濃度均未超過1.2MAC，說明丙泊酚和七氟醚均對神經外科手術的腦血流影響小，具有腦保護作用。而S組蘇醒時間明顯較長，主要因為七氟醚從體內排出需要一定的時間。

瑞芬太尼是一種新型μ受體激動藥，具有速效、強效、起效短等特點，經非特異性酯酶代謝，清除速度快，長時間輸注不發生藥物蓄積[10-11]。因此，與丙泊酚和七氟醚復合維持麻醉時，對患者蘇醒影響小，能更客觀地評價丙泊酚和七氟醚麻醉后的蘇醒情況。瑞芬太尼同時在滿足麻醉深度的前提下也減少了麻醉藥的用量，增強了麻醉及鎮痛作用，不增加不良反應的發生。有研究發現，瑞芬太尼與丙泊酚合用可以增強鎮靜作用[12-13]。Degoute等[14]的研究表明，瑞芬太尼還可用于術中控制性降壓，為神經外科手術提供良好的術野，沒有副作用。應用瑞芬太尼復合七氟醚控制性降壓可降低神經外科手術患者的腦氧代謝[15]。本研究術中選用BIS監測來判斷麻醉深度具有科學性和可靠性，使兩種方法之間更加具有可比性。

總之，兩組間在術中監測各時點的血流動力學指標差異無統計學意義，說明無論是采用丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，還是七氟醚復合瑞芬太尼靜脈吸入復合麻醉，均可使神經外科手術達到滿意的麻醉效果、血流動力學穩定和減少術后并發癥的要求。但在麻醉蘇醒方面，丙泊酚全憑靜脈比七氟醚吸入麻醉更加迅速。

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Effect com parision of propofol and sevoflurane app lied in neurosurgery

HAN Yu HAO Hong-zhong ZHANGWei-wei GUO Yong-qing▲
Department of Anesthesiology,People′s Hospital of Shanxi Province,Taiyuan 030001,China

Objective To evaluate the anaesthetic effectiveness in neurosurgery between the remifentanil combined with propofol infusion in total intravenous anesthesia and the sevoflurane combined with remifentanil intravenous inhalation anesthesia.M ethods 40 patientswith ASAⅠ-Ⅱ,scheduled for neurosurgery operation in our hospital from March to October 2014 were selected,and were randomly divided into propofol-remifentanil group(group P)and sevofluraneremifentanil group(group S),20 cases in each group.Midazolam,fentanyl,cis-atracurium,and propofol were used in the induction of anesthesia.Themechanical ventilatione were applied after conventional trachea cannula.Then remifentanil were infused consistently by venous to maintain intraoperative analgesia.While patients in group S were

sevoflurane instead,patients in group P were received propofol by continuous intravenous infusion for depth of anesthesia until the operation finished.Once patients were anesthetized steadily,systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)at different time[after anesthesia induction(T1),cut the skin(T2),incision(T3),intracranial dural placeholder to remove about half(T4),close the dura(T5),sewing leather end (T6)]was collected.When operation completed,Anesthesia waking time,extubation time,adverse reactions was observed. Results The recovery time and extubation time in group Swas longer than that in group P(P<0.05).But the hemodynamic indexes and the adverse reaction after extubation had no significant difference(P＞0.05).Conclusion Propofol and sevoflurane are suitable to anesthetic maintenance in neurosurgery,but patients who underwent the remifentanil combined with infusion in total intravenous anesthesiawakemore quickly.

Propopol;Sevoflurane;Neurosurgery;Remifentanil

R614.2+4

A

1674-4721（2015）04（c）-0066-03

2015-03-05本文編輯：郭靜娟）

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