品管圈活動在降低臥床病人下肢靜脈穿刺率中的應用

品管圈(QCC)最早由日本品管權威石川馨博士提出，是一種由工作性質、工作現場相同的人員組成的精神組圈，通過討論并解決工作中的問題，提高工作效率，實現持續質量改進的管理方法[1]。近年來，隨著QCC的成熟與優質護理的深入，越來越多的醫院開始引入QCC，一定程度上提高了護理質量[2,3]。對于長期臥床、生活無法自理或因疾病等原因，部分病人需長期進行下肢靜脈輸液或靜脈輸注高滲營養液治療,而高滲透壓、高穿刺頻率易導致病人出現不同程度的靜脈損傷，嚴重者可出現靜脈炎[4]。為了降低臥床病人下肢靜脈的穿刺率，提高護理質量，我院2015年1月—2015年5月實施QCC活動，取得較好效果。現報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈

2014年11月在本病區質控小組中成立QCC小組，利用無記名投票的方式選定圈名為“同心圈”，寓意用心、管理。QCC共有成員8名，以自愿、民主為原則，其中圈長1名，由護士長擔任，負責圈內活動的統籌、協調和總體規劃；輔導員1名，負責圈內活動的指導推進；秘書1名，負責圈內活動記錄、資料的分析整理及原因分析。學歷：本科6名，專科2名；職稱：副主任護師1名，主管護師3名，護師2名，護士2名。

1.2 主題選定

經過全體圈員的2次頭腦風暴[5]，列出本病區亟待解決的問題，根據重要性、可行性、迫切性、圈能力4個方面進行評估，最終確定“降低臥床病人下肢靜脈穿刺率”作為本次QCC活動的主題。

1.3 活動安排

將整個活動時間設定為6個月，活動實施時間為2015年1月—5月，以周為單位，每一具體步驟均有明確的責任者。

1.4 現狀分析

對本病區2014年11月—2014年12月臥床病人下肢靜脈穿刺的護理記錄進行回顧性調查，每周3次不定期午間交接班前護士長質控。同時根據QCC選定的主題編制《臥床病人下肢靜脈穿刺的影響因素調查表》，對“人、料、法、環”4個方面進行分析，找出影響下肢靜脈穿刺的各種因素。

1.5 原因分析

1.5.1 病人方面

長期輸液病人雙上肢靜脈條件差反復穿刺疼痛加劇、上肢針眼影響個人形象、病人自愿采用下肢靜脈穿刺補液、下肢補液雙上肢可自由活動、術后煩躁促使病人家屬建議下肢靜脈穿刺。

1.5.2 護士方面

反復上肢穿刺使靜脈條件差致使護士心理壓力大、下肢靜脈相對粗、下肢靜脈穿刺后容易固定、術后煩躁病人下肢比上肢容易固定、護士對下肢靜脈穿刺易增加下肢深靜脈血栓、風險的認識薄弱等。

1.6 設定目標

按照現況值、改善重點和圈能力，設定目標值。目標值=現況值-改善值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)。根據實施前柏拉圖[6]確定改善重點為81.2%，圈能力為70.0%，得出目標值為17.5%。見圖1。

圖1 目標值設定柏拉圖

1.7 整改措施

①利用科會、晨會資料解讀、晨間提問、每月理論考試等方法對全體護士培訓(下肢深靜脈血栓形成的相關理論知識)提高護士對下肢靜脈穿刺危害性的認識。②加強病區內自查，質控結果列入個人績效考核。③加強病人宣教，提高病人及家屬對下肢靜脈穿刺危害性的認識。④盡量避免下肢靜脈穿刺列入交接班內容等。

1.8 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件包進行統計分析，計量資料采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗等。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響下肢靜脈穿刺的主要原因

對50例行下肢靜脈穿刺的病人或家屬進行問卷調查，共有主要原因186例次，其中病人方面、護士方面分別占47.8%、52.2%。見表1及圖2。

表1 影響下肢靜脈穿刺的主要原因(n=186)

圖2 臥床病人下肢靜脈穿刺主要原因分析魚骨圖

2.2 QCC實施前后下肢靜脈穿刺率比較

每周查60例次，即每月查240例次。其中實施前(2014年11月—2014年12月)共195例次采用下肢靜脈穿刺輸液，實施后(2015年1月—2015年5月)共135例次采用下肢靜脈穿刺輸液，穿刺率分別為40.6%、13.0%，差異有統計學意義(χ2=187.43，P<0.05)。2015年1月—5月各月的穿刺率比較，差異也有統計學意義(Z=14.0，P<0.05)。見表2。

表2 QCC實施前后下肢靜脈穿刺率比較

2.3 QCC實施前后靜脈穿刺理論及實際操作考核比較(見表3)

表3 QCC實施前后靜脈穿刺理論及實際操作考核成績比較 分

2.4 目標值達成情況

本次QCC活動的進步率=(現況值-改善值)/現況值×100%=(40.6%-13.0%)/40.6%×100%=68.0%。目標達成率=(現況值-改善值)/(現況值-目標值)×100%=(40.6%-13.0%)/(40.6%-17.5%)×100%=119.5%。

3 討論

3.1 開展QCC活動的目的及意義

QCC活動旨在讓基層護士自發參與，使小組成員共同享有均等的自主權、參與權和管理權[7]，其活動的特征是通過行動、反省、理解、行動等循環過程，解決本科室存在的問題，形成自下而上的管理，從而不斷改進質量，提高護士的自主服務意識與團隊凝聚力。

3.2 QCC有效降低下肢靜脈穿刺率

本組調查顯示，長期臥床病人因上肢靜脈條件差、穿刺疼痛、護理人員穿刺水平不足及風險意識薄弱等多種因素，臨床上多采用下肢靜脈進行穿刺，其中病人方面、護士方面分別占47.8%、52.2%。現有研究證實，長期、反復下肢靜脈穿刺是導致下肢深靜脈血栓的獨立危險因素[8]。因此，臨床上應盡量避免下肢靜脈穿刺。研究表明實施QCC活動，臥床病人下肢靜脈穿刺率由實施前的40.6%降低至實施后的13.0%，實施后的單月穿刺率也呈逐月下降趨勢(P<0.05)，進步率、目標達成率分別為68.0%、119.5%，達到了預期設定值。

3.3 QCC活動有效提升護士的整體素質

研究認為，通過推行QCC活動可有效增強圈員自發解決問題的意識，并在活動開展過程中激發圈員積極思考、查閱文獻、制定標準、執行規范，從而促進圈員整體素質的提升[9]。本次活動結束后，小組圈員的靜脈穿刺理論及實際操作考核成績均明顯提高(P<0.05)，再次證明QCC活動可有效激發護理人員的工作積極性，提升團隊的綜合素質。另外，本活動通過合理排班，安排高年資護士對低年資、缺乏經驗的護士進行一對一帶教，由易到難規范操作示教，提高低年資護士的操作能力，同時通過對病人及家屬的宣教、溝通技巧及疑難問題的處理等情景模擬，提高其心理素質及應變能力。

總之，通過QCC活動，臥床病人下肢靜脈穿刺率總體明顯下降，有助于降低下肢深靜脈血栓形成風險，

同時規范了護理操作流程，提高了護士的專業技能。但QCC活動尚處于開始階段，對QCC知識掌握程度、品管手法及形式以及時間規劃的合理性等方面有待進一步完善。

參考文獻：

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[2] 林建華，盧少萍，徐永能．品管圈活動在高齡患者外周靜脈輸液中的應用[J]．護理實踐與研究，2012，9(19)：126-127．

[3] 王臨潤，汪洋，張相宜，等．品管圈管理在醫療機構中的應用價值[J]．醫藥導報，2012，31(6)：823-826．

[4] 肖艷，徐永能，羅春艷，等．提高高齡臥床患者PICC規范維護率的品管圈實踐[J]．護理學報，2014，21(24)：17-18．

[5] 張幸國．醫院品管圈活動實戰與技巧[M]．杭州:浙江大學出版社，2010：1-2．

[6] 鐘朝嵩.品管圈實際演練法[M].廣州：廣東經濟出版社，2008：60.

[7] 趙云，鄒恒娣．品管圈活動對降低急診患者靜脈留置針穿刺失敗率的作用[J]．現代醫學，2014，42(5)：558-560．

[8] 曲鵬程．下肢術后深靜脈血栓形成的原因及護理干預[J]．中國實用醫藥，2012，7(14)：161-162．

[9] 管蕾．品管圈活動在提高門診藥房盤點準確度方面的應用[J]．現代醫學，2013，41(7)：452-455．