急性冠狀動脈綜合征患者介入治療后低密度脂蛋白膽固醇達標率及其影響因素

王國民 甘受益 唐國華

急性冠狀動脈綜合征患者介入治療后低密度脂蛋白膽固醇達標率及其影響因素

王國民 甘受益 唐國華

目的 探討急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的達標率及其影響因素。 方法 回顧性分析2011年2月至2013年2月在湖北科技學院附屬第一醫院心內科行PCI的ACS患者416例。以2007年中國成人血脂異常防治指南及2012年中國PCI指南為依據,評價ACS患者PCI術后1月、9月的LDL-C達標率,并采用多因素Logistic回歸分析其影響因素。 結果 根據指南,術后1月、9月LDL-C的達標率分別為46.4%和42.3%。多因素Logistic回歸分析顯示,女性、年齡≥60歲、高血壓、既往心肌梗死史、既往PCI史和術前基線LDL-C水平是影響PCI術后1月LDL-C達標率的獨立影響因素;既往心肌梗死史、既往PCI史和術前基線LDL-C水平是影響PCI術后9月LDL-C達標率的獨立影響因素。 結論 ACS患者PCI術后LDL-C達標率低,需要加強女性、老年、高血壓、既往有心肌梗死、PCI史及基線LDL-C水平較高的ACS患者PCI術后的調脂治療。

冠狀動脈疾病; 血管成形術; 經皮冠狀動脈術; 低密度脂蛋白膽固醇

低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平與冠心病的發生呈正相關,通過降低LDL-C可以降低心血管事件,并改善冠心病患者的預后[1-2]。對于冠心病患者,調脂治療的首要目標是降低LDL-C水平。本研究旨在了解急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術前LDL-C水平、術后LDL-C達標率及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011年3月至2012年3月在湖北科技學院附屬第一醫院心內科行急診或擇期PCI的ACS患者416例,排除缺乏血脂信息及術后失訪者,年齡42～78歲,平均(60.1±10.4)歲。

1.3 LDL-C目標值 按照2007年中國成人血脂異常防治指南及2012年中國經皮冠狀動脈介入治療指南[2-3],PCI術后ACS患者的LDL-C目標值應<2.07 mmol/L(800 mg/L)或在原基線上降低>40%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理。計數資料以率或構成比表示,組間比較采用χ2檢驗。以LDL-C是否達標為因變量(1=達標,0=未達標),調整性別(1=女性,0=男性)、年齡(1=60歲及以上,0=小于60歲)、有無高血壓、糖尿病、冠心病家族史、吸煙史、既往心肌梗死史、既往PCI史、疾病性質以及基線LDL-C水平等,對影響LDL-C達標率的相關因素進行多因素Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床基本特征 研究對象共416例,其中男328例(78.8%),女88例(21.2%)。合并高血壓243例(58.4%),糖尿病118例(28.4%);不同臨床特征ACS患者的基線LDL-C水平分布見表1,女性、糖尿病、急性心肌梗死患者的基線LDL-C水平較高,而既往行PCI患者的基線LDL-C水平較低(P<0.01或P<0.05)。PCI術后413例(99.3%)患者應用調脂藥物,其中412例(99.0%)患者服用他汀類藥物。

表1 不同臨床特征ACS患者的基線LDL-C水平分布(n,%)

2.2 LDL-C達標率及其影響因素 416例ACS患者PCI術后1、9月LDL-C達標率分別為46.4%(193例)和42.3%(176例),差異無統計學意義(P>0.05)。單因素分析顯示,女性、≥60歲、高血壓史及基線LDL-C水平高的ACS患者PCI術后1月LDL-C達標率較低(P均<0.01);同時,女性和基線LDL-C水平高的ACS患者PCI術后9月LDL-C達標率較低(P<0.01)(表2)。多因素Logistic回歸分析顯示,性別、年齡、高血壓史、既往心肌梗死史、既往PCI史及術前基線LDL-C水平是PCI術后1月LDL-C達標率的獨立影響因素(表3);既往心肌梗死史、既往PCI史及術前基線LDL-C水平是PCI術后9月LDL-C達標率的獨立影響因素(表4)。

表2 PCI術后1、9月LDL-C達標情況(n,%)

表3 PCI術后1月LDL-C達標率影響因素的多因素Logistic回歸分析結果

表4 PCI術后9月LDL-C達標率影響因素的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

按照指南標準,ACS患者PCI術前的LDL-C達標率<50%,這與國內外的血脂調查結果基本一致[5-6]。2007年我國血脂達標率調查表明,基線LDL-C水平越高,治療后LDL-C達標率越低[7]。

本研究顯示,基線LDL-C水平是影響ACS患者PCI術后LDL-C達標率的主要危險因素,基線LDL-C水平越高，LDL-C達標率越低,與2007年我國血脂達標率調查結論一致。其可能原因有:(1)醫生對強化調脂治療的安全性存在顧慮,沒有關注LDL-C是否達標,只關心冠心病患者PCI術后的臨床癥狀和是否應用了調脂藥物;(2) 由于不同個體對調脂藥物的反應不同,臨床上醫生不根據血脂水平選擇個體化調脂方案,對于不同LDL-C水平患者均使用中等劑量調脂藥物，因而影響血脂的達標率。因此,臨床上要摸索治療強度與基線血脂水平相匹配的調脂策略,以提高血脂達標率。本研究發現,既往有心肌梗死及PCI史的患者，盡管LDL-C基線水平偏低,仍是PCI后LDL-C不達標的危險因素。近年來雖然調脂藥物的使用取得了進步,但調脂藥物的長期使用仍存在不足。對于陳舊性心肌梗死及反復行PCI的冠心病患者,應加強門診隨訪和專業指導,以使血脂達標。

本研究結果顯示,女性患者PCI術后1月和9月LDL-C達標率均低于男性;揭示性別是PCI術后1月LDL-C達標率的獨立影響因素,與我國第二次血脂達標率研究證實女性血脂達標率低于男性的結果相一致[7-8]。其原因包括:(1)女性患者對他汀類藥物治療的依從性較男性差,導致血脂水平不易達標。(2)女性絕經后基線LDL-C水平較男性高,更容易罹患糖尿病、高血壓等疾病[9]。有研究顯示具有高血壓和糖尿病史的冠心病患者血脂水平不易達標[10]。(3)本研究入選的女性例數較少,在一定程度上是否對結果產生影響還需進行長期大樣本隨訪觀察。因此,要加強女性PCI患者的調脂管理,提高調脂治療依從性,必要時進行強化調脂治療,以改善女性冠心病患者的預后[11]。控制危險因素包括改善飲食結構、嚴格控制血壓及血糖、增加體力活動、預防肥胖、降低腰圍與臀圍比值以及慎用避孕藥等,協助調脂治療,提高女性患者的血脂達標率。

本研究顯示,老年PCI患者與中青年PCI患者的基線LDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05),但是PCI術后1月老年患者的LDL-C達標率顯著低于中青年患者(P<0.01)。多因素Logistic回歸分析顯示老年患者的LDL-C達標率是中青年患者的62.8%,與近期國內外研究結果相似[10,12]。其原因有:(1)老年患者合并疾病多、同時服用多種藥物、擔心藥物不良反應的影響而漏服藥物或自行停藥,影響老年患者的治療依從性,從而導致LDL-C達標率低。(2) 老年患者常合并高血壓及糖尿病,造成LDL-C達標率較低;本研究老年患者合并高血壓的比例高于中青年患者是LDL-C達標率低的重要原因。(3)醫生隨意減量調脂藥物以及經濟負擔過大等多種因素均降低老年患者的治療依從性,從而導致LDL-C達標率低[13]。它提示對于PCI老年患者,應控制危險因素,改善藥物治療依從性,重視他們經濟狀況,制訂可接受的個體化臨床治療方案。

在不包稅價格與包稅價格下的購物策略選擇趨向（見圖2）。經統計，在不包稅價格下，57.33%（86人/150人）的調查對象選擇購買單件化妝品，而在包稅價格下，56.67%（85人/150人）的調查對象選擇購買套裝化妝品。該結論表明，不包稅價格使得消費者更趨向于選擇單件化妝品，而包稅價格則使得消費者更趨向于選擇套裝化妝品。

本研究發現:PCI術后9月時,老年及中青年患者LDL-C達標率差異無統計學意義的主要原因是中青年患者LDL-C達標率下降(后者LDL-C達標率較術后1月的達標率下降11.7%,而前者上升1.3%)。它也提示對于中青年PCI患者,應控制術后中長期血脂水平,使其血脂達標，從而改善預后。

本研究局限性在于:回顧性研究的調查對象數量較少;剔除缺乏血脂信息及術后失訪的患者,剔除率較高，因而影響最終結果;收集資料不全，如調脂藥物種類和劑量、是否自行停藥或更換調脂藥物等影響血脂達標率。總之,醫生雖然認識調脂治療的作用,但冠心病患者仍未得到足夠治療,達標率仍較低, ACS患者PCI術后LDL-C目前控制狀況與防治指南要求有很大差距,應積極規范調脂治療,加強血脂控制的綜合管理。

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Low-density lipoprotein cholesterol compliance rate and related factors in patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention

WANGGuo-min,GANShou-yi,TANGGuo-hua.DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofHubeiUniversityofScienceandTechnology,Xianning437100,China

Objective To observe the low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C) compliance rate and related factors in patients with acute coronary syndrome(ACS)after percutaneous coronary intervention(PCI). Methods A total of 416 patients with ACS from February 2011 to February 2013 were retrospectively evaluated in the Department of Cardiology of the First Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology.The complicance rate after PCI was defined as the percentage of patients reaching LDL-C goals recommended by Chinese guidelines on prevention and treatment of dyslipidemias in adults and Chinese guidelines on PCI treatment.Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the related factors. Results According to the chinese guidelines,the overall LDL-C compliance rates at 1 month and 9 months after PCI were 46.4%(193/416) and 42.3%(176/416).The multivariate Logistic regression analysis showed that gender(females),age(≥60 years),hypertension,prior myocardial infarction history,prior PCI history and baseline LDL-C levels were independent risk factors that affected LDL-C compliance at 1 month after PCI.Moreover, the following parameters of prior myocardial infarction history,prior PCI history and baseline LDL-C levels were the independent risk factors for LDL-C compliance at 9 months after PCI. Conclusions Currently,the LDL-C control rate is low in patients with ACS after PCI.The cholesterol lowering therapy should be individually strengthened for patients after PCI,especially in female patients,patients aged≥60 years old,or those with hypertension, prior myocardial infarction history, prior PCI history or higher baseline level of LDL-C.

coronary disease; angioplasty; percutaneous coronary intervention; low-density lipoprotein cholesterol

437100湖北省咸寧市，湖北科技學院附屬第一醫院心內科

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.019

2015-01-09)