基于健康管理的醫患主動服務關系重塑

韓偉，韓宇楓，鄭潔玲，張恩科

1.陜西省人民醫院 設備管理科，陜西西安，710068；2.西安郵電大學，陜西 西安，710061

基于健康管理的醫患主動服務關系重塑

韓偉1，韓宇楓1，鄭潔玲2，張恩科1

1.陜西省人民醫院 設備管理科，陜西西安，710068；2.西安郵電大學，陜西 西安，710061

本文在分析我國現有醫療衛生體制和服務模式存在問題的基礎上，通過調整醫院收入結構，采取藥品促銷改革和健康保險扶持等手段，推進了醫患主動服務關系重塑，建立了新型國民健康保障運行機制。

慢性病防治；健康管理；醫患關系；健康保障機制

根據中國健康促進醫學中心發布的中國人的健康大數據，2013年我國慢性病患病率已達20％，死亡數已占總死亡數的83％。慢性病不僅極大危害民眾健康，同時給患者個人、家庭及社會帶來沉重的經濟負擔。2013年全國醫療衛生資源消費已達到6100多億，其中慢性病治療占衛生總支出的70％。慢性病同時對國民經濟的健康發展產生巨大影響，中國因疾病而導致生產力喪失，在2005～2015年10年間造成5500億美元的經濟損失。面對21世紀老年人口數量急劇增長和慢性病比例迅速提高的社會現狀，能否采取各種積極有效的措施來改善國民的健康狀況、提高生存質量，是中國現代社會面臨的重要問題[1-2]。

1 我國現行醫療模式的局限性

我國目前的衛生保健體系和運行機制存在有待商榷的若干問題[3-4]。一方面，社會醫療衛生保障的側重點在醫療，社會保障、新農合及商業保險主要針對已經發生的疾病的診斷和治療，社會資源過多地投入在醫院門診和住院醫療上，這種引導和傾斜勢必造成衛生保健重點背離了以預防為主的正確方向[5-6]；另一方面，受商品經濟觀念和社會意識形態影響，國民健康保障被誤導進入了醫療服務市場化的方向，同時因各種因素帶來嚴重的過度醫療問題。

目前輿論界過多地夸大了醫療的作用和效果，把健康保證與醫院醫療混為一談，不僅嚴重誤導了民眾的健康意識和醫療衛生理念，同時也是造成目前醫患關系緊張的內在因素之一[7]。

目前我國各級醫院運行方式是以醫療機構為中心，行使的職能就是疾病診治，醫院基本只接待患者，患病就醫之前和就醫之后都和醫院沒有太大關系，形成了健康保健服務的真空區[8-9]。從醫院本身的醫療行為方式和預期效果來分析，醫療行為完全是處于被動地位，其后果必然是“只治不防，越治越忙”。比較尷尬的是，占我國醫療衛生主體的各級醫院，恰恰是在重醫療輕預防的誤區徘徊不前。

2 現代健康保證的理念和策略

現代健康保證的概念已不再是簡單的疾病治療[10]。一方面，它必須包括就醫之前的健康教育和預防醫療。國民健康意識提高，漸漸意識到疾病早發現早治療的重要性，各類體檢中心快速發展，但是僅僅只能承擔能力有限的技術性預防提示，缺少醫療機構的廣泛參與就無法建立健康管理與疾病醫療之間的聯動。另一方面，患者在醫院門診或住院治療以后需要跟蹤服務的鏈條更長。就醫之后涉及到的技術性跟蹤服務包括準確用藥、治療效果反饋、個人健康指導。尤其是慢性病，更需要長期跟蹤和干預，建立起質量循環機制[11]。以用藥提醒和藥效反饋為例，雖然只是醫療服務中很小的環節，但出院后患者是否堅持準確用藥、治療效果如何等都會對藥效充分發揮起到重要的作用。

在美國等發達國家，就醫之前的預防和醫院治療之后的跟蹤這些環節通常由保險公司承擔，其目的是幫助人們進行疾病早期預警和提前干預，患病后則盡力確保其盡快恢復，整體上實現節省醫療開支的目的。在我國現階段，商業保險發展不足，沒有足夠的能力開展健康管理服務，醫院也缺乏動力去支持這些無法帶來直接收入的衛生服務業務，就出現了患者越治越多的現象。

3 醫患主動服務關系重塑

從頂層設計上來說，政府應該為落實預防為主的醫療衛生方針提供政策支撐，發揮政府的調控功能[12-13]。參考世界大多數發達國家的成功做法，將“醫療保險”轉變為“健康保險”。政府的投入不僅用于購買醫院的疾病診療，還要投資疾病預防和健康管理服務，為全民健康管理買單。

在政策引導和形勢迫使下，醫療機構才會更多地關注民眾健康而非疾病，從而完成“以醫療機構為中心”到“以民眾健康保證為中心”的轉變，將健康醫療工作的重點轉向針對保護國民健康的綜合保證措施上來，增強醫療行為的主動性和前瞻性。

建立新型醫患關系服務[14]，首先應著眼于現有醫療機構的運營改革。衛計委提出探索建立大型公立醫院與基層衛生機構醫療服務聯合體，通過雙向轉診方式，建立國民無縫化的健康管理解決方案,有助于大型公立醫院健全職能，有利于實現從單純的治療疾病為主，轉向預防與治療并重，這樣在慢性病防控過程中才能體現出積極性和主動性，使大部分醫療成本控制在疾病早期[15]。

在目前疾病治療的基礎上，健全病后跟蹤反饋機制，對慢性病的預后開展評估、治療效果進行評價并提示跟蹤和回顧，有助于個性化診療方案的持續優化。這樣就建立起新型的醫患主動服務關系（圖1），即以積極預防的態度和方式控制疾病的發生和發展，以方便高效便捷的服務滿足民眾的醫療保健需要：①健康教育和預防醫療幫助人們保持健康；②疾病預警和提前干預及個性化指導幫助有健康風險的人把危險因素控制在早期；③已經患病的人，通過醫院醫療、藥物管理、跟蹤指導、慢性病管理幫助其控制進程和最快恢復健康。

圖1 基于健康管理的醫患主動服務關系

其功能設計涵蓋了兩個部分：①健康管理。除健康教育外，建立包含健康調查、風險評價、疾病預警、提前干預、效果回顧等環節的PDCA健康管理循環，以手機短信/微信、電子郵件等方式實現；②主動醫療?；趥€人健康醫療信息數據庫，運用網絡向民眾提供自動化和職能化的醫療衛生服務，包含主動信息檢索、門診住院預約、個性化診療、移動醫療、遠程會診與追蹤醫療等，可以電話呼叫中心、互聯網等方式提供全面、可持續的雙向交流平臺。

4 醫患主動服務關系重塑的路徑

政府新醫改的目標和方向是加強政府宏觀指導和調控作用，探索和構建新型的醫療衛生保障體系和運行機制，從社會層面利用與整合現有醫療衛生資源，建立全局性、跨行業的慢性疾病防控機制。要建立包含健康管理、疾病醫療和跟蹤反饋良性的主動醫療服務，需要解決以下問題：

（1）打破醫院的收入結構。醫藥分開和藥價改革是必須和必然的，醫療技術服務費相應提高，將藥品收入和醫院主體分開。收入成分的調整會刺激醫院從以過度醫療謀求利益最大化的畸形狀態，逐漸轉變到以控制綜合成本以求利益最大化的良性運營。推動醫院開展病前管理和病后服務環節，醫療重點將集中在用完善的措施、先進的手段、最小的成本，最高的效率向民眾提供服務，而不再是通過大處方和過份檢查及過度治療來贏取效益。

（2）改變藥品經營方式。醫院的改變逼迫藥廠銷售方式的變革，藥價和回扣不復存在，用灰色收入法攻關醫院和醫生的藥品營銷將自動退出舞臺。醫院的核心價值是保證民眾健康，醫生會更在乎醫療服務的效果和病人的反饋，這樣才能建立起一個健康的良性的藥品市場循環，藥企將選擇通過增加服務來提升競爭力，重視藥物實際效果，關注患者病后管理，比如用藥、慢性病干預等手段。

（3）提高商業保險的作用。國家從宏觀層面對商業保險應加大扶持力度，加快健康保險的政策出臺，直接刺激企業和個人購買商業類健康保險。健康保險市場強大才有動力和能力去控制醫療成本，而病前和病后管理正是需要健康保險承擔的。健康保險成為支付方后，才會對醫院的醫療行為具備話語權，才能對醫院的醫療方案和過程起有效的監督作用，保證診療過程的合理性和高效性，從而更有動力去促進醫院做服務和質量方面的變革。

5 應用實踐效果

基于健康管理創建的主動醫療模式和信息服務平臺，2012年9月起在陜西省某大型綜合醫院醫療保健系統中針對全省1700余保健對象提供服務。通過建立以個人身份信息為索引的醫療健康數據庫，創建了大數據技術下的慢性病健康管理與主動診療服務應用平臺。其功能包括兩個方面：

（1）高效優質地主動醫療服務：門診住院預約、就診導醫、聯絡醫生、便捷醫療、健康教育、個人資訊和呼叫中心。個人中心是指查看個人疾病與健康信息，復診、服藥等提示；就診導醫是向患者推薦合適的醫療機構和相應的專家；便捷醫療是指患者檢驗復查、續藥等簡單服務；聯絡醫生是幫助患者建立與保健醫生之間全面、可持續的雙向交流平臺。

（2）醫療健康檔案的管理。以便于開展更完善的健康管理、方便的遠程醫療服務和更好地支持移動醫療設備，并兼顧慢性病管理支持。把服務對象的全周期醫療和健康數據按照時間軸排列，對醫療和健康數據進行統籌和分析，用于病情估計、疾病分類、總結各種治療方案的實際效果。

通過兩年多的實踐證明，其應用的優勢主要表現在：①提高了健康管理與醫療診治的關聯性；②增強了個人健康信息在醫療活動中的傳遞性和共享性；③拓展了醫療服務的深度，促進醫患溝通。服務對象可獲取自身健康狀況、健康教育、疾病風險和醫療服務方面的信息和便捷的網上服務；④提高服務能力。醫療機構的服務和個人需求之間的時間及空間被打破；⑤減少人工負荷，提高了運行效率，改善就醫環境。鑒于該服務平臺的成功運行和良好的社會效益，該院相關機構2013年被中國健康促進基金會評為全國健康管理示范基地。

[1]陳霄,楊志敏.健康管理的研究進展與展望[J].醫學信息學雜志,2010,31（4）：1-5.

[2]盧建華,吳建國,吳靜娜,等.構建適合中國國情的健康管理體系[J].中國全科醫學,2009,12（2A）：212-215.

[3]張永雷,隋麗萍,胡劍春,等.以治未病為核心的健康管理模式探討[J].光明中醫,2014,29（2）：400-401.

[4]葉肅科.健康、疾病與醫療：醫療社會學新論[M].臺北：三民書局,2012：37.

[5]陳肖鳴,魏晉才.合理調配醫療衛生資源 構筑多層次醫療衛生服務體系[J].中國衛生事業管理,2009,（1）：35-37.

[6]陳榮劍,彭詠梅,舒榮文,等.堅持“四位一體”醫療保健模式的實踐和體會[J].東南國防醫藥,2012,14（3）：287-288.

[7]郭瑩瑩,黃淇敏.管理型醫療保健模式探索[J].解放軍醫院管理雜志,2009,16（12）：1143-1145.

[8]黃丹蓉.個性化健康管理在體檢中的應用[J].中醫藥管理雜志,2014,22（2）268-270.

[9]王德立.現代服務業數字化健康管理技術[J].企業科技與發展, 2014,（1）：33-35.

[10]戴衛東.醫療服務透視與中國新醫改方向[J].社會科學,2011,（3）：87-93.

[11]張麗,榮文英,常建國.綜合醫院隨訪信息系統設計與實現[J].中國醫療設備,2013,28（4）：105-106.

[12]李春.重塑醫學人文價值構建和諧醫患關系[J].現代醫院,2012, 12（8）：110-112.

[13]陳倩雯,鄭紅娥.國內外醫患關系研究述評[J].醫學與哲學,2014, 3（35）：44-48.

[14]蔡晗,曲晶.新式醫患關系的特點分析與對策思考[J].繼續醫學教育,2013,27（11）：94-96.

[15]譚宗梅,劉國秋.基于社會文化功能的和諧醫患關系構建研究[J].贛南醫學院學報,2011,31（5）：677-678.

Remodeling of the Active Doctor-Patient Service Relationship Based on Health M anagement

HAN Wei1, HAN Yu-feng1, ZHENG Jie-ling2, ZHANG En-ke1
1.Department of Equipment Management, Shaanxi Provincial People’s Hospital, Xi’an Shaanxi 710068, China；2.Xi’an University of Post ＆ Telecommunications, Xi'an Shaanxi 710061, China

This paper made an analysis of the existing problems in the medical and health system and the service model in China, on the basis of which multiple solutions were put forward, including adjustment of the hospital income structure, reformation of drug promotion and provision of health insurance support.As a consequence, the remodeling of the active doctor-patient service relationship was advanced so as to realize the design of a new health insurance operation mechanism for Chinese people.

chronic disease prevention and control；health management；doctor-patient relationship；health insurance mechanism

R197.3

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.12.055

1674-1633（2015）12-0167-03

2015-01-07

2015-01-26

陜西省科技統籌創新工程計劃（2013KTCQ03-10）。

本文作者：韓偉，碩士，主管技師。

張恩科，主任技師，陜西省人民醫院醫學裝備部副主任。

作者郵箱：head fi resss@163.com