超聲在診斷嬰兒肥厚性幽門狹窄中的應(yīng)用價(jià)值

王崢嶸，劉琴，蘇英姿，張麗娥，張薇薇，任紅雁

首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 超聲科，北京 100020

超聲在診斷嬰兒肥厚性幽門狹窄中的應(yīng)用價(jià)值

王崢嶸，劉琴，蘇英姿，張麗娥，張薇薇，任紅雁

首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 超聲科，北京 100020

目的 探討超聲在診斷嬰兒肥厚性幽門狹窄（IHPS）中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析691例臨床懷疑IHPS患兒的超聲診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果，以幽門肌層厚度（PMT）≥4.0 mm、幽門管長(zhǎng)徑（PCL）≥16.0 mm作為IHPS的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 超聲診斷IHPS的敏感性為96％（254/265）、特異性為100％（426/426），診斷符合率為98％（680/691）。254例超聲真陽(yáng)性患兒中，21例進(jìn)行了兩次超聲檢查，占8％（21/254）：首次超聲檢查均為陰性，PMT為1.7～3.8 mm；復(fù)查超聲均為陽(yáng)性，PMT為4.0～6.0 mm；幽門肌層增厚的速度為（0.21±0.19）mm/d，范圍為0.07～0.83 mm/d。結(jié)論 超聲是一種有效、可靠的診斷IHPS的影像學(xué)方法，對(duì)于超聲陰性而仍持續(xù)嘔吐的患兒，應(yīng)考慮患兒處于肥厚性幽門狹窄最初期的可能性，需復(fù)查超聲，以避免漏診。

嬰兒肥厚性幽門狹窄；超聲檢查；幽門管肌層厚度

嬰兒肥厚性幽門狹窄（Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis，IHPS）是由于幽門管壁各層組織肥厚（以環(huán)狀肌肥厚為主），使幽門管腔狹窄而引起上消化道不完全梗阻的疾病，是嬰兒期引起嘔吐的最常見(jiàn)的外科疾病，發(fā)病率為2～5/1000活產(chǎn)兒[1]。這是一種在新生兒期和嬰兒期進(jìn)展的疾病，通常在出生3周后出現(xiàn)癥狀[2]，表現(xiàn)為噴射性、非膽汁性嘔吐，進(jìn)行性加重，如手術(shù)治療不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)脫水、體重減輕、低鉀低氯性代謝性堿中毒等癥狀，嚴(yán)重者死亡，故早期診斷和手術(shù)治療具有重要意義。本研究回顧性分析了691例臨床高度懷疑IHPS患兒的超聲檢查與臨床診斷資料，旨在探討超聲在診斷IHPS中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2007年1月～2014年12月于我院進(jìn)行超聲檢查的臨床高度懷疑IHPS的患兒691例。男462例，女229例，年齡10～158 d，平均（37.1.5±27.2）d。其中因嚴(yán)重腹部癥狀而行手術(shù)治療者268例，行保守治療者423例。

1.2 儀器與方法

使用GE Logic 7彩超：6～12 MHz線陣探頭；Philips iU22彩超：5～12 MHz線陣探頭。

超聲檢查方法和觀察內(nèi)容：患兒喂奶后于安靜狀態(tài)下，取仰臥位或左側(cè)臥位，先觀察胃腔及賁門結(jié)構(gòu)，然后轉(zhuǎn)右側(cè)臥位，使胃內(nèi)液充盈胃竇及幽門管，在腹中線偏右縱切，于右腎上極的前方、膽囊的下方顯示幽門管的橫斷面，并轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，顯示幽門管長(zhǎng)軸切面，觀察幽門管結(jié)構(gòu)及蠕動(dòng)情況，并測(cè)量幽門肌層厚度（Pyloric Muscle Thickness，PMT）和幽門管長(zhǎng)徑（Pyloric Channel Length，PCL），見(jiàn)圖1。

圖1 嬰兒肥厚性幽門狹窄

IHPS的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：PMT≥4.0 mm，PCL≥16.0 mm[3-4]。

IHPS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)結(jié)果為IHPS。

IHPS的排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)結(jié)果排除IHPS；②未進(jìn)行手術(shù)治療者，經(jīng)保守治療后嘔吐緩解[5-6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 IHPS患兒的超聲診斷結(jié)果和臨床診斷結(jié)果

691例患兒中，超聲檢查陽(yáng)性者254例，手術(shù)均證實(shí)為IHPS。超聲檢查陰性者437例，其中因嚴(yán)重腹部癥狀而行手術(shù)治療者14例（手術(shù)證實(shí)IHPS者11例、幽門前瓣膜者3例）；余423例經(jīng)保守治療后，嘔吐癥狀緩解，臨床排除了IHPS，其中臨床診斷為胃食管反流者129例、胃扭轉(zhuǎn)者72例、幽門痙攣者32例、急性胃腸炎者116例、喂養(yǎng)不當(dāng)者74例。691例患兒的超聲診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 691例患兒的超聲診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果（例）

以PMT≥4.0 mm，PCL≥16.0 mm作為IHPS的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷IHPS的敏感性和特異性分別為96％（254/265）、100％（426/426），診斷符合率為98％（680/691）。

2.2 復(fù)查超聲的IHPS患兒兩次超聲檢查參數(shù)的對(duì)比

254例超聲真陽(yáng)性患兒中，21例進(jìn)行了兩次超聲檢查，首次超聲檢查均為陰性，因患兒持續(xù)嘔吐，而復(fù)查超聲呈陽(yáng)性。21例患兒兩次超聲檢查的相關(guān)參數(shù)，見(jiàn)表2。

表2 21例復(fù)查超聲的IHPS患兒兩次超聲檢查參數(shù)

21例復(fù)查超聲患兒的兩次超聲檢查間隔時(shí)間為3.0～17.0 d，平均（8.1±4.1）d；幽門肌層厚度增厚的速度為0.07～0.83 mm/d，平均（0.21±0.19）mm/d；幽門管長(zhǎng)徑增長(zhǎng)的速度為0.00～0.88 mm/d，平均（0.78±0.75）mm/d。

3 討論

IHPS是一種出生后獲得性的[1]、在新生兒期和嬰兒期進(jìn)展的疾病[2]，占消化道畸形的第3位，第一胎、足月兒多見(jiàn)，男女發(fā)病率之比約為5：1。本病的病因至今尚未完全清楚，目前認(rèn)為是一種多基因遺傳性疾病，男性基因閾值較女性低[7]，腸道神經(jīng)系統(tǒng)的異常和一氧化氮合成酶的減少可能是引起肌層肥厚的原因[8]。

目前，最常見(jiàn)的診斷IHPS的影像學(xué)檢查方法是超聲及上消化道造影。超聲檢查具有操作方便，無(wú)放射性損傷，無(wú)造影劑誤吸危險(xiǎn)，能便利地檢查危弱而不能承受上消化道造影檢查的小嬰兒等優(yōu)勢(shì)，是目前診斷IHPS的首選影像學(xué)檢查方法。若臨床與超聲結(jié)果診斷不清，則可進(jìn)一步選用上消化道造影檢查[7]。因此，采用超聲診斷IHPS，不僅能減少上消化道造影檢查的次數(shù)，協(xié)助兒科醫(yī)師及時(shí)明確診斷，盡早對(duì)患兒實(shí)施手術(shù)，避免術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水、電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良，而且也能減輕家長(zhǎng)因喂養(yǎng)IHPS患兒困難而產(chǎn)生的壓力。

超聲診斷IHPS建立在測(cè)量PMT和PCL的基礎(chǔ)上，PMT較PCL更具診斷意義[9]。本研究采用目前普遍接受的IHPS超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：PMT≥4.0 mm，PCL≥16.0 mm[3-4]，超聲診斷IHPS的敏感性和特異性均很高，分別為96％（254/265）、100％（426/426），診斷符合率為98％（680/691）。

值得注意的是，本研究的254例超聲真陽(yáng)性患兒中，首次超聲檢查呈陰性者21例，占8％（21/254），PMT為1.7～3.8 mm；經(jīng)3～17 d觀察，患兒仍持續(xù)嘔吐并進(jìn)行性加重，復(fù)查超聲，PMT增厚至4.0～6.0mm，超聲結(jié)果為陽(yáng)性，此21例患兒經(jīng)手術(shù)證實(shí)均為IHPS，復(fù)查超聲使超聲診斷IHPS的敏感性由88％（233/265）提高至96％（254/265）。筆者認(rèn)為，這與IHPS的病理病程發(fā)展有關(guān)：IHPS不是固定的先天性疾病[1]，而是出生后發(fā)病且呈動(dòng)態(tài)進(jìn)展的過(guò)程，IHPS患兒的PMT與日齡呈正相關(guān)[5,8-11]，IHPS患兒的PMT隨著日齡增長(zhǎng)而增厚。大部分IHPS患兒在PMT增厚到≥4.0 mm時(shí)，才出現(xiàn)嘔吐癥狀，故首次超聲即可顯示陽(yáng)性；而少部分患兒在PMT增厚尚未達(dá)到4 mm時(shí)，即出現(xiàn)嘔吐癥狀，故首次超聲顯示陰性，隨著日齡的增加，PMT不斷增厚達(dá)到≥4 mm時(shí)，重復(fù)超聲檢查則顯示為陽(yáng)性。

故本研究認(rèn)為，對(duì)于臨床高度懷疑IHPS的患兒，超聲檢查陰性，而患兒仍持續(xù)嘔吐且進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)考慮患兒可能處于肥厚性幽門狹窄的初期，對(duì)于這類患兒，幾天后的重復(fù)超聲檢查，也許能夠探查到幽門肌層變厚達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，這有助于提高超聲診斷的敏感性，以避免漏診。

本研究中復(fù)查超聲的間隔時(shí)間為（8.1±4.1）d，但目前復(fù)查超聲的間隔時(shí)間尚未有明確的結(jié)論，因?yàn)镮HPS患兒的PMT由正常值（PMT＜3 mm）[3]增厚達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)（即PMT≥4.0 mm）的速度目前尚未明確。Keckler等[12]認(rèn)為，IHPS患兒隨著日齡的增長(zhǎng)，PMT由正常增厚到最大厚度，是呈現(xiàn)為一上升曲線的：曲線的早期為陡峭上升段，之后緩慢地升達(dá)曲線頂部，兩段的交接點(diǎn)位置目前尚不清楚。在Keckler的研究中，3例IHPS患兒的PMT由正常厚度增長(zhǎng)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的速度分別為0.17、0.26、0.5 mm/d。本研究中，21例IHPS患兒的PMT由正常厚度增長(zhǎng)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的速度為（0.21±0.19）mm/d，范圍為0.07～0.83 mm/d，個(gè)體差異較大。此21例IHPS患兒，首次超聲檢查，6例顯示PMT正常，即PMT＜3 mm；15例顯示PMT異常但未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，即3 mm＜PMT＜4 mm。筆者認(rèn)為，首次超聲檢查時(shí)，部分患兒的PMT可能處于Keckler SJ描述的PMT增長(zhǎng)曲線的早期陡峭上升段，部分患兒的PMT可能處于曲線的后期緩慢上升段；且此21例IHPS患兒復(fù)查超聲的間隔時(shí)間差異很大，為3～17 d，可能是造成本研究中21例IHPS患兒PMT增長(zhǎng)速度差異較大的原因。

診斷IHPS時(shí)，應(yīng)注意與幽門痙攣、牛奶過(guò)敏以及胃腸炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷，因?yàn)檫@些疾病可致幽門肌層輕度增厚[13]，從而引起不同程度的嘔吐。超聲能有效地進(jìn)行鑒別診斷：幽門痙攣和IHPS是出生后幾個(gè)月內(nèi)嬰兒非膽汁性嘔吐的最主要的兩個(gè)原因，當(dāng)超聲顯示幽門肌有輕度增厚，即3 mm＜PMT＜4 mm時(shí)，留駐觀察3～5 m in，若見(jiàn)幽門管開(kāi)放，胃內(nèi)容物順利通過(guò)胃幽門，幽門肌層厚度變薄，則考慮為幽門痙攣；若未見(jiàn)幽門管開(kāi)放，則考慮IHPS早期的可能，如患兒仍持續(xù)嘔吐且進(jìn)行性加重，則復(fù)查超聲，以免漏診。牛奶過(guò)敏以及胃腸炎而致的幽門肌層輕度增厚，在針對(duì)性保守治療后，臨床癥狀緩解，超聲提示PMT恢復(fù)正常，而IHPS患兒，則臨床癥狀持續(xù)加重，復(fù)查超聲可顯示PMT不斷增厚至IHPS超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，超聲是一種有效、可靠地診斷IHPS的影像學(xué)方法，對(duì)于超聲陰性而仍持續(xù)嘔吐的患兒，應(yīng)考慮患兒處于肥厚性幽門狹窄的最初期的可能性，需復(fù)查超聲，以避免漏診。

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Effectiveness of App lication of Ultrasonography in Diagnosis of Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis

WANG Zheng-rong, LIU Qin, SU Ying-zi, ZHANG Li-e, ZHANG Wei-wei, REN Hong-yan
Department of Ultrasound, the A f fi liated Children’s Hospital of Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China

Ob jective To evaluate the effectiveness of application of ultrasonography（US）in diagnosis of infantile hypertrophic pyloric stenosis（IHPS）.Methods Taking PMT（Pyloric Muscle Thickness）≥4.0 mm and PCL（Pyloric Channel Length）≥16.0 mm as the diagnostic criteria, the ultrasonographic findings of 691 children w ith clinically-suspected IHPS were analyzed retrospectively.Resu lts The sensitivity, specificity and diagnostic accordance rate of US for IHPS were 96％（254/265）, 100％（426/426）and 98％（680/691）respectively.Among 254 patients w ith true-positive ultrasonographic fi ndings, there were 21 patients w ith repeated ultrasound scans, accounting for 8％（21/254）.They were revealed negative w ith PMT ranging from 1.7 mm to 3.8 mm on first ultrasound scan and then were found positive w ith PMT ranging from 4.0 mm to 6.0 mm on the second ultrasound scan.The rate of pyloric muscle hypertrophy was（0.21±0.19）mm/d, ranging from 0.07 mm/d to 0.83 mm/d.Conclusion US served as an effective and reliable imaging method for diagnosis of IHPS.The negative pyloric ultrasonographic findings m ight be due to the fact that the patient was in the very initial stages of development of IHPS.In view of this, a repeated ultrasound scan was necessary to be performed so as to avoid the m issed diagnosis of patients w ith IHPS.

infantile hypertrophic pyloric stenosis；ultrasonography exam ination；pyloric muscle thickness

R445.1；R573.6

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.12.019

1674-1633（2015）12-0070-03

2015-06-03

2015-07-30

作者郵箱：wzhrong@163.com