膽囊息肉樣病變彩色多普勒超聲檢查的臨床意義

施林楓 宋魯梅 胡新娥

膽囊息肉樣病變彩色多普勒超聲檢查的臨床意義

施林楓 宋魯梅 胡新娥

膽囊息肉；超聲檢查；多普勒；彩色

膽囊息肉樣病變（polypoid lesions of gallbladder，PLG）又稱膽囊隆起性病變，是一種常見的膽囊黏膜局限性隆起病變的統稱，多數PLG為良性病變,但也有少部分為惡性或癌前病變。臨床上對PLG直徑＞10mm，并伴有臨床癥狀的患者，多采用膽囊切除術作為治療手段；對于息肉直徑≤10mm的患者鑒別腺瘤和早期膽囊癌具有重要的臨床意義[1]。本文對我院269例PLG患者的超聲影像特征和手術病理結果進行比較分析，更好地為PLG的臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2002年1月—2012年12月我院經超聲檢查和病理檢查的PLG住院患者269例，男157例，女112例，平均年齡（53.78±16.33）歲；病程3～20年，平均（8.23±3.98）年；超聲檢查平均隨訪時間（4.13±0.98）年。269例中有178例表現為右上腹部隱痛，多伴右肩部放射痛及腰背痛、惡心、厭食、腹脹等消化不良癥狀，57例患者有膽絞痛病史，其余均為無癥狀者，體檢或其他原因偶然超聲檢查發現。

1.2 儀器和方法 采用飛利浦彩色多普勒多功能超聲儀（HD-11或EnVisor），經胸超聲采用P4～2探頭，頻率為2～4MHz?；颊咴绯靠崭箼z查，檢查之前要求禁食8h以上。如患者空腹仍膽囊顯示不清或腹內有大量氣體干擾觀察膽囊時，則囑其素食3～5天后空腹復查。檢查體位：常規取平臥位或左側臥位，橫斷面及縱斷面顯示整個膽囊，顯示膽囊內隆起性病變。觀察病灶大小，彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察病灶周邊及內部有否血流信號，并檢測其頻譜形態，若是動脈頻譜則測量其阻力指數。CDFI檢查時注意調低濾波及脈沖反向頻率（PD）、提高彩色增益，將儀器設置為檢測低速血流敏感狀態,確定其血流性質，測量收縮期最大血流速度（Vmax）和阻力指數（RI）。多普勒脈沖取樣容積默認被測血管粗細設定的2～5mm，血流與聲束的夾角＜60°。CDFI血流分級按照Adler法[2]：0級：無血流信號；I級：有閃爍的點狀血流信號；Ⅱ級：有穩定的棒狀血流信號；Ⅲ級：有片狀、條狀或樹枝狀血流信號。

1.3 統計學方法 采用SPSS15.0軟件進行統計學分析。計量資料用（±s） 表示，兩組間均數的比較采用t檢驗，多組間均數的比較采用方差分析。計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 269例PLG患者超聲檢查和病理檢查比較 見表1。

表1 269例PLG患者超聲檢查和病理檢查比較（例）

2.2 超聲圖像分析 膽固醇性息肉：本組151例，表現為自膽囊壁向囊腔內突起的乳頭狀、桑葚狀高回聲結節，結節內部回聲欠均勻，可位于膽囊各部，基底部常有長短不等的窄蒂，與膽囊壁分界清晰，偶爾可見少量點狀血流信號。其中85例患者伴發膽囊結石。膽固醇性息肉，CDFI僅5例顯示點狀血流，頻譜全部為靜脈頻譜。

膽囊炎性息肉：本組49例，聲像圖表現與膽固醇性息肉大致相同，多發于膽囊頸部和體部，偶爾可見少量點狀血流信號。其中44例合并慢性膽囊炎。

膽囊腺肌瘤樣增生：本組24例，聲像圖表現為膽囊壁局限性增厚，局部增厚的膽囊壁向囊腔內突起，內壁凹凸不平，內腔狹窄，囊壁內擴張的羅阿竇呈小囊狀的低回聲或無回聲，未見血流信號。其中3例伴發膽囊結石。

膽囊腺瘤：本組27例，均為單發結節，聲像圖表現為圓形或乳頭狀的高回聲或中等回聲結節，有蒂，與膽囊壁分界欠清晰，可見點狀血流信號，其中8例可見棒狀血流信號（見圖1，封4）。

小結節膽囊癌：本組18例患者，3例伴發膽囊結石，2例為膽囊腺瘤癌變。本組均為單發，病灶位于膽囊頸部或體部，聲像圖表現為乳頭狀或分葉狀的低回聲或混合回聲團塊，基底寬，與病變基底部相鄰的膽囊壁邊界模糊、中斷或增厚，可見棒狀、片狀血流信號，血流較豐富（見圖2，封4）。

2.3 CDFI血流分級 CDFI血流分級中，膽囊癌患者分級以Ⅱ～Ⅲ級為主，良性病變以0～Ⅰ級為主。膽囊癌組與炎性息肉、腺瘤、膽固醇息肉比較Vmax、RI明顯升高（P＜0.05），見表2。

表2 不同膽囊息肉樣病變彩色多普勒超聲CDFI血流分級比較

3 討論

膽囊息肉樣病變又稱膽囊隆起性病變，經常在超聲檢查中被無意發現，成人患病率約為5%～7%[3]，超聲檢查對膽囊息肉直徑＜5cm者的檢出率可高達90%以上，診斷的靈敏度和準確率均較高，非常適合隨訪觀察[4]。單純應用二維超聲對膽囊息肉樣病變進行檢測存在一定的局限性，如果結合多普勒彩色超聲對息肉樣病變的血流狀態進行分析，就能對部分病變進一步定性，為外科醫師確定進一步的治療方案提供依據。李文秀等[5]研究提示膽囊息肉樣病變的腫塊直徑大小及其內血流的顯示和阻力指數的測定對于鑒別良惡性病變具有很好的參考價值。

膽固醇性息肉多由于膽囊黏膜下泡沫細胞吞噬大量膽固醇結晶聚集并突出囊腔內形成，研究證實膽固醇性息肉的實質細胞已經不具備生長能力，也未發現有惡變傾向，一般不需手術治療[6]。膽囊腺肌樣增生多為膽囊黏膜上皮腺樣增生、肌層肥厚伴羅-阿氏竇形成所致。此類病變惡變罕見，也無需手術切除。膽囊腺瘤是膽囊的良性腫瘤性，其超聲表現多為單發的草莓狀、乳頭狀或不規則的中等回聲，如果基底部較寬，往往是一種癌前病變，應早期切除。早期的膽囊癌，超聲表現為單發的、外形不規則的中等或低回聲，基底部不明顯。膽囊癌的早期診斷與及時手術治療對其轉歸和預后至關重要[5]。在本組膽囊息肉樣病變的彩色多普勒超聲檢查的二維聲像圖中，病灶的直徑測量值在腫瘤性和非腫瘤性病變中有一定的重疊。如果以直徑≥8mm為診斷指標，超聲提示腺瘤和結節型膽囊癌的敏感性為87.17%，特異性為81.15%[7]。彩色多普勒血流顯像（CDFI）在腺瘤和膽囊癌的影像中可呈現較為豐富的血流分布,但由于和超聲儀器、操作人員等影像因素,膽囊息肉樣病變病灶CDFI可作為參考,而不能作為確定指標。動脈血流峰值流速（PSV）和阻力指數（RI）是研究膽囊息肉樣病變的重要血流動力學指標[8-9]，應建議每6個月超聲復檢并進行臨床隨訪。

文獻[10]報道對超聲診斷PLG的準確性有很大的爭議，陽性率從46%～96%不等。有研究者[11]認為內鏡超聲檢查可以明顯提高PLG的準確率。對PLG手術指征的選擇存在爭議，大部分研究者認為應嚴格手術適應證，楊興無等[12]認為在確定膽囊息肉是否有惡變時，對＞50歲、單發、直徑＞10mm的患者要重點關注。PLG絕大多數無癌變傾向，根據本文隨訪研究對于多發的無癥狀的膽固醇性息肉應定期超聲隨訪，不宜盲目采取膽囊切除術，但應該強調在超聲檢查中對于有可能惡變的PLG，如直徑在8mm以上，彩色超聲發現Ⅱ級以上血流，RI＞0.6的膽囊息肉樣變，一定要加強隨訪或盡早手術探查，防止漏診。

［1］時美欣，羅敏，王秀云，等.超聲造影與常規超聲對膽囊息肉樣病變鑒別診斷價值的對比分析［J］.中華醫學超聲雜志，2014，11（10）：832-835.

［2］程怡，岳梅，孟洋，等.彩色多普勒超聲對膽囊息肉樣病變的鑒別診斷價［J］.中國全科醫學，2008，11（8）：699-701.

［3］Martin D Zielinski，Thomas D Atwell，Peyton W Davis，et al. Comparison of Surgically Resected Polypoid Lesions of the Gallbladder to their Pre-operative Ultrasound Characteristics［J］.Journal of Gastrointestinal Surgery，2009，13（1）：19-25.

［4］Tsuji S，Sofuni A，Morivas F，et al.Contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of gallbladder disease［J］.Hepatogastroenterology，2012，59（114）：336-340.

［5］李文秀，姚克純，劉淑萍，等.超聲造影在膽囊息肉樣病變中的臨床價值研究［J］.中國腫瘤影像學，2009，2（5）：23-25.

［6］吳靜寧，劉靜.膽囊息肉樣變42例聲像圖分析［J］.中國超聲醫學雜志，2010，26（7）：661-663.

［7］孫健瑋，閆楠，李祖訓.彩色多普勒超聲診斷膽囊息肉樣病變的臨床價值［J］.西部醫學，2008，20（2）：378-379.

［8］王新華，周小紅，蔣波.彩色多普勒超聲診斷膽囊息肉樣病變的臨床意義［J］.中國現代醫生，2011，49（14）：79-80.

［9］周曉麗，季學成，林文.436例膽囊息肉樣病變的彩色多普勒超聲診斷［J］.福建醫藥雜志，2009，31（6）：121-122.

［10］Hiromichi Ito，Lucy E Hann，Michael D'Angelica，et al.Polypoid Lesions of the Gallbladder：Diagnosis and Followup［J］.Journal of the American College of Surgeons，2009，208（4）：570-575.

［11］Wooil Kwon，Jin-Young Jang，Seung Eun Lee，et al.Clinicopathologic Features of Polypoid Lesions of the Gallbladder and Risk Factors of Gallbladder Cancer［J］.J Korean Med Sci 2009，24（3）：481-487.

［12］楊興無，林韜，楊春明.膽囊息肉樣病變的處理［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18（10）：733-735.

（收稿：2014-12-20 修回：2015-05-06）

浙江省湖州市中心醫院超聲科（湖州 313000）

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