基于每搏量變異度及心指數導向的老年患者開胸肺葉切除術液體管理研究

謝芳華孫海潮張 健

基于每搏量變異度及心指數導向的老年患者開胸肺葉切除術液體管理研究

謝芳華1孫海潮2張 健3

老年人；開胸肺葉切除術；每搏變異度；液體治療

圍術期目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDT）常被用于改善高危手術患者的預后，肺動脈導管和食道超聲是比較常用的監測指標，但是因為其創傷大，風險高而限制了使用。基于FloTrac/Vigileo系統（心排量及壓力監測傳感器/心排量、血氧定量監護儀）的每搏量變異度（Stroke volume variation，SVV）是近年來的一項微創監測心臟容量前負荷的重要指標，是機體預測容量反應的重要參數,具有較好的敏感性及特異性。在單肺通氣的患者中，特異性和敏感性已經得到了驗證[1-4]，我們將其用于老年開胸手術患者，觀察其對患者轉歸的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 浙江醫科大學附屬第一醫院2012年8月—2013年8月擇期行開胸肺葉切除手術患者60例，采用隨機數字表法隨機分為兩組，GDT組30例，男16例，女14例；年齡40～65歲，平均（51.5± 9.05）歲；對照組30例，男9例，女21例；年齡39～63歲，平均（49.8±8.46）歲。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：選擇美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級于全身麻醉下施行擇期開胸肺葉切除術的患者，年齡65～80歲，性別不限。排除標準：存在橈動脈置管禁忌證；體質指數（body mass index，BMI）＞30kg/m2或＜18kg/m2；術前有精神異常或預計困難插管者。

2 方 法

2.1 麻醉方法 入室后監測兩組患者平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SpO2）、腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）。在兩組患者單肺通氣側建立靜脈通路，依次給予依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg、芬太尼3～4μg/kg行靜脈誘導，經口插入雙腔支氣管導管（RobertShaw導管），聽診雙肺，纖維支氣管鏡確定定位導管準確位置，連接麻醉機行機械通氣，吸入氧濃度100%，流量1.0L/min，潮氣量8.0 mL/kg，通氣頻率10～12次/min，吸呼比1：2。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉。持續輸注丙泊酚4～6mg/（kg· h），瑞芬太尼10～15μg/（kg·h）。術中調整丙泊酚的輸注速率，維持BIS在40～55之間。控制動脈二氧化碳分壓（pressure of carbon dioxide，PaCO2）在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa），維持SpO2在95%以上。兩組患者均放置鼻咽溫度探頭，使用物理升溫毯和輸入加溫液體維持鼻咽溫度在36.5℃以上。術畢換單腔氣管插管后送到監護室。兩組患者均采用患者自控鎮痛泵行術后鎮痛，芬太尼靜脈持續輸注，配方0.1μg/（kg·h），背景量2mL/h，鎖定時間15min，總量100mL。GDT組患者單肺通氣側橈動脈穿刺連接FloTrac傳感器和 Vigileo監測儀（Edwards lifesciences公司，美國），輸入患者信息，校零后連續監測基于動脈壓力的心排量數據：心指數（cardiac index，CI）、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）。對照組單肺通氣側橈動脈穿刺監測動脈壓，右頸內靜脈穿刺監測中心靜脈壓，術中維持中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）6～12cm H2O（1cm H2O=0.098kPa）。

2.2 液體管理方案 兩組術中給予8mL/kg/h晶體液（乳酸林格氏液）作為基礎補液量。GDT組以每博量變異度和心指數為導向進行液體管理：如果SVV＞11%，每分鐘補充羥乙基淀粉50mL，直到SVV＜11%，若SVV＜9%，停止補液，直到SVV＞9%，并維持2min；當平均動脈壓＜60mmHg并排除出血和心臟壓迫，同時CI＜2.5L/min/m2，給予多巴酚丁胺3～5μg（/kg·h），維持CI在2.5～4L/min/m2，5min后再次評估。對照組以CVP為導向進行液體管理：若CVP＜6cmH2O，且MAP＜65mmHg，給予晶體液100mL，使CVP處于6～12cm H2O且MAP＞65mmHg，若不滿足則給予膠體液50mL，5min后再次評估；若CVP＞12cm H2O且MAP＜65mmHg，給予多巴酚丁胺3～5μg（/kg·h）；若CVP處于6～12cm H2O且MAP＞65mmHg，維持較穩定的輸液量，5min后再次評估。

2.3 觀察指標 記錄麻醉前（T1），單肺通氣結束前10min（T2），雙肺通氣后送ICU前（T3）患者的動脈血氣分析，計算氧合指數。記錄麻醉時間、術中尿量、出血量、術中晶體液、羥乙基淀粉輸入量、輸液總量以及術中麻黃堿使用的例數。記錄術后各項指標，包括：術后拔管時間、再插管例數、ICU駐留時間；記錄術后心肺并發癥，如肺炎、肺水腫、肺不張發生率以及高血壓、心律失常等發生率。

2.4 統計學方法 采用SPSS14.0軟件進行統計處理。計量資料采用均數±標準差（±s） 表示，組間采用t檢驗，組內采用單因素方差分析。計數資料使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 兩組動脈血氣分析比較 兩組不同觀察時間點動脈血氣分析比較，GDT組單肺通氣結束前10min以及雙肺通氣后送ICU前的氧合指數明顯高于對照組，見表1。

3.2 兩組圍手術期各項指標比較 GDT組術中膠體輸入量、輸液總量、術中尿量、麻黃堿使用例數均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組動脈血氣分析比較（±s）

表1 兩組動脈血氣分析比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；GDT：圍術期目標導向液體治療；pH：酸堿度；PaO2：動脈血氧分壓；PaO2/FiO2：氧合指數；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；Hb：血紅蛋白；Lac：血乳酸；K：血鉀；Na：血鈉；Glu：血糖；T1：麻醉前；T2：單肺通氣結束前10min；T3：雙肺通氣送ICU前；T2、T3FiO2=100%

Glu（mmol/L）5.3±0.9 5.6±0.5 5.4±0.8 5.8±1.1 5.5±1.4 6.3±1.3組別對照組例數30 GDT組30 T1 T2 T3 T1 T2 T3 pH 7.44±0.03 7.33±0.11 7.45±0.09 7.38±0.05 7.41±0.13 7.42±0.15 PaO2（mmHg）79.2±9.1 221.9±60.1 311.1±55.2 83.9±11.0 304.5±67.3* 383.5±57.3* PaO2/FiO2395.7±44.2 221.9±60.1 311.1±55.2 399.9±51.0 304.5±67.3* 383.5±57.3* PCO2（mmHg）38.5±3.9 41.9±6.1 40.5±4.8 37.9±5.6 43.9±4.6 44.9±5.6 Hb（g/dL）13.2±1.5 11.7±1.1 12.5±1.2 12.3±1.0 11.3±1.3 10.3±1.6 Lac（mmol/L）1.7±0.8 1.9±0.6 1.6±0.5 1.6±0.4 1.5±0.3 1.9±0.3 K（mmol/L）3.9±0.5 4.0±0.4 4.7±0.9 4.3±1.0 4.5±0.6 4.7±0.7 Na（mmol/L）136.1±0.5 139.5±2.1 142.2±0.5 139.7±0.8 141.6±0.8 143.5±0.9

3.3 兩組術后并發癥比較 兩組術后拔管時間比較，GDT組顯著少于對照組（P＜0.05）；GDT組高血壓發生率顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

4 討論

老年患者心血管系統機能衰退，血管彈性差，由于藥物及體液丟失，血管常常處于舒張狀態，全身血管阻力下降，而過度容量負荷會導致第三間隙液體儲留，影響臟器功能的恢復。開胸手術要實施單肺通氣以及對肺組織進行操作，可能會增加術后肺水腫的發生率，所以嚴格控制液體量是此類手術麻醉管理的重要內容[5-6]。

目標導向液體治療是用于圍術期液體管理的新模式，以不同的血流動力學指標為補液目標，根據圍術期動態變化的液體需求進行個性化補液，預防圍術期潛在的血容量不足或過量，減少術后并發癥的發生率，進一步改善術后轉歸。2005年一種新的工具FloTrac/Vigileo監測系統開始用于臨床。該系統創傷較小，操作簡便，數據解讀快速，不需要進行復雜的培訓，使用者就能夠熟練掌握，所以快速被臨床醫生接受。

本研究顯示單肺通氣結束前GDT組的氧合指數顯著高于對照組（P＜0.05），而麻醉誘導前兩組患者的氧合指數無明顯差異。拔管時間GDT組明顯快于對照組（P＜0.05）。對照組的液體總量以及尿量明顯多于GDT組（P＜0.05），說明SVV和CI導向的容量管理可減少液體輸入量，改善肺氧合卻并不惡化血流動力學。雖然聯合SVV和CI導向能夠有效地用于肺葉切除術的患者，但是應當注意避免干擾因素，如心律失常、體位變化、動脈通路堵塞等。本研究顯示，SVV導向液體治療在開胸手術中不會引起液體超負荷，類似于Haas等[7]研究結果。本研究改進了監測參數，聯合心指數指導，所以容量更精確，對氧合有改善作用，減少肺水腫，縮短帶管時間。當心指數正常時，動脈血壓沒有下降，SVV下降，則需要補液。根據Frank-Starling心臟定律，當心指數下降并伴隨動脈血壓下降時，首先要處理的不是補充容量而是使用多巴酚丁胺改善心功能，使Frank-Starling曲線的斜率增加，此時補充容量容易引起容量超負荷。

不同的手術類型所對應的每搏變異度閾值是不一樣的。因此在臨床上使用每搏變異度進行監測指導補液首先要明確該臨床狀態下的最佳閾值。活體肝移植供肝切除術的SVV閾值是6%[8]，膿毒敗血癥患者SVV閾值則是10%[9]，研究[10]發現俯臥位的最佳SVV閾值是14%。本研究參考Su等[11]的文獻選擇10%,在數據采集時，當SVV值＜9%或者＞11%時必須檢查，以避免手術操作以及儀器影響數據的準確性。

Isosu[12]臨床研究顯示，在腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術中，兩組出血量相近，但按SVV閾值指導補液,輸液量和尿量卻明顯增加，發現他們實驗設計時只考慮了SVV的上限，而沒有考慮下限，容量不足時積極補液，但是容量負荷過多時卻沒有關注，可能會造成補液過多。李燕虹等[13]的研究也忽略了此因素。而本研究設計時做了改進,當SVV＜9%時，停止補液，等到其回到9%時再繼續恒速補液。通過SVV和CI指標的變化對液體治療進行積極的管理，在補液的種類及數量上進行嚴格的調控，在血管活性藥的應用上也精確把握用藥的種類和劑量，這種液體管理策略實現了液體治療更為精準合理及個體化的目標，也為老年患者的麻醉管理提供了更為有效可行的方案。比起傳統的液體管理策略，以SVV+CI為導向的液體管理策略明顯減少液體輸入量而不影響血流動力學穩定性，顯著改善術后肺功能。但是Fu等[14]提出不同意見，其臨床研究顯示SVV監測在肺葉切除術中受試者曲線并沒有良好的敏感性，可能和樣本的選擇差別有關。

表2 兩組圍手術期各項指標比較（±s）

表2 兩組圍手術期各項指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；GDT：圍術期目標導向液體治療

組別對照組GDT組例數30 30麻醉時間（min）157.1±44.2 163.3±48.3尿量（mL/kg/h）2.4±1.0 0.9±0.3*出血量（mL）200.4±35.8 225.2±48.6晶體液（mL）1350.7±120.5 1225.3±180.9羥乙基淀粉（mL）670.9±105.2 360.1±85.0*輸液總量（mL）2020.1±230.2 1585.3±165.0*平均動脈壓（mmHg）91.3±16.8 97.1±18.6心率（bpm）69.3±15.9 75.7±18.8麻黃堿使用（例）9 3*

表3 兩組術后并發癥比較（例）

總之，SVV聯合CI在老年開胸肺葉切除手術中可以有效指導補液，避免容量超負荷，改善肺功能，促進術后肺功能早期回復，且不增加血流動力學不穩定的發生次數，是值得推薦的監測手段。

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（收稿：2014-12-11 修回：2015-05-11）

1浙江省蕭山醫院麻醉科（蕭山 311201）；2杭州市西湖區第二人民醫院麻醉科（杭州 310024）；3浙江大學醫學院附屬第一醫院麻醉科（杭州 310003）

謝芳華，E-mail：715005691@qq.com