甲狀腺結節治療的新進展

甲狀腺結節的原因

甲狀腺結節就是甲狀腺內長了一個或者幾個大小不等的包塊。臨床研究發現，結節可分為增生性結節，即由于食物中碘含量過多或過少，或服用了能引起甲狀腺結節的藥物所致；腫瘤性結節，有良性的也有惡性的，對此種類型要認真詳細檢查，排除惡性；囊腫性結節，由增生性結節、甲狀腺瘤或甲狀腺癌出血后液化所致；炎癥性結節，常由甲狀腺亞急性、慢性炎癥所致。

普通的體檢雖然可以發現甲狀腺結節，但很難界定究竟是何種性質的結節。因此，必須及時進行進一步的檢查，以探明結節的性質。

甲狀腺結節的診斷

癥狀 單純甲狀腺結節沒有癥狀，常是偶爾發現就診的。當壓迫氣管時可有發音嘶啞、憋氣等感覺；當合并甲亢時可出現心慌、煩躁、多汗等癥狀。

甲狀腺功能（甲功）測定 ①促甲狀腺素（TSH）和甲狀腺素（T3、T4），單純結節都是正常的，若TSH降低，甲狀腺素增高，提示為高功能性結節或腺瘤，表現有甲亢癥狀，多是良性的。②甲狀腺球蛋白（TG）抗體和甲狀腺過氧化物酶（TPO）抗體，是診斷橋本氏甲狀腺炎的指標，85%病人增高。

甲狀腺 B超 觸診能觸知的結節占3%～7%，B超發現的占20%～70% ，用高分辨率B超可發現健康人中18%～67%也有結節。尸檢報告50歲以上的人一半有結節，其中惡性結節占5%。惡變結節的B超特征為結節內有鈣化、結節邊緣不規則、結節內血流紊亂三項。其中有兩項陽性者惡性率占80%以上。資料證明，結節的良、惡性與結節大小無關，與單發或多發無關，與是否合并囊腫無關。

核素檢查 依據甲狀腺結節對核素的攝取能力，分為冷結節、溫結節和熱結節。熱結節99%為良性的，冷結節3%～8%為惡性。

針吸細胞學（FNAC）檢查 即在B超引導下的甲狀腺結節內穿刺細胞檢查，對鑒別良、惡性結節最可靠，敏感性83%，準確性95%。

鑒別結節的良惡性

甲狀腺結節有如下表現者，要考慮惡性的可能：①頸部有放射治療史；②有甲狀腺癌家族史；③年齡小于20歲，或大于60歲；④結節增長迅速，直徑大于2厘米；⑤結節堅硬，固定不動，伴淋巴結腫大；⑥男性；⑦結節引起聲音嘶啞、呼吸困難。

上述7大表現并不一定要完全出現，只要有其中之一，就應及早到醫院就診。

甲狀腺結節的治療

2007年10月全國內分泌學術會議上，專家認為B超引導下的活檢對甲狀腺結節診斷的準確性可高達95%，而結節中僅5%為惡性。認為甲狀腺結節小于1厘米，只需每半年到1年隨診1次即可，無需治療；大于1厘米者需在B超引導下活檢，懷疑為惡性時需要手術治療。

目前臨床上對甲狀腺結節的治療方法主要有以下幾種，可根據患者的具體情況優選最適合的治療方案。

左甲狀腺素鈉片（優甲樂）抑制治療 優甲樂從50微克開始，每2周增加25微克，維持量150～200微克。治療6個月20%的結節可縮小，然后停藥觀察，若停藥后復發可再用藥。治療是否有效，要注意觀察三個指標：①促甲狀腺素<0.5毫單位/升，這表示垂體功能已被抑制；②甲狀腺素達正常上限，表明藥量已夠；③甲狀腺球蛋白<10%，表明甲狀腺結節生長受到抑制。三項指標達標后，藥量不再增加，并查看甲狀腺大小，若縮小或消失表示良性；若治療無效，結節有增大趨勢，需進一步做甲狀腺掃描、CT或FNAC檢查確診。此療法對孕婦、60歲以上的男性、絕經期婦女、骨質疏松患者等人群不適用。

微創手術治療 術前需做細胞活檢，若為良性，可先用優甲樂試驗治療6個月。如果結節縮小可繼續藥物治療，若試驗治療無效，而且甲狀腺結節腫大明顯，有壓迫癥狀，或伴有甲亢，則需及時手術。微創手術是用手術鉗經皮下隧道進入甲狀腺操作，具有損傷小、恢復快、出血少、不影響美觀等優點。術后第二天就可以出院。術后發生甲減率為10%～20%，治愈率50%左右。

酒精注射治療 此法只適用于囊性變結節，對實性結節不適用。治療前需做FNAC檢查排除癌變可能。在B超引導下向結節內注射無水酒精，方法簡便，可重復治療，創傷小，痛苦少，患者易接受。注入的無水酒精可以使細胞脫水、蛋白質變性、組織壞死，結節硬化縮小；壞死的組織會被周圍組織吸收掉，這種方法的治療效果明顯。一般建議每周注射一次，連續3～10次，酒精量按抽出液的1/3計算，停5分鐘后再將酒精抽出。一般5次即可痊愈，85%的患者腫瘤會縮小一半。若經過3～5次治療無效，就需要及時進行手術治療。此法副作用少，主要是局部疼痛和壓痛，但經過3～4天就會緩解。

放射性碘治療 此法僅適用于合并有甲亢的結節，如甲狀腺高功能性腺瘤、毒性結節性甲狀腺腫。原則上凡是適合手術的病人，均可用放射性碘治療，尤其適合年齡大、體質弱、患有心肝腎疾病、術后復發和不愿意手術的病人。不適用于孕婦、哺乳期婦女和巨大甲狀腺結節患者。

激光凝固與高頻聚焦超聲治療 其有效性與安全性尚缺乏足夠的臨床研究資料。

綜上所述，甲狀腺結節并不需要采取過于激進的治療措施，對大多數患者而言，臨床密切觀察、隨訪是最適宜的處理方法。