信息技術在中醫醫院醫保管理中的應用研究

張習藝

【摘要】 近年來，隨著國家對醫療保險政策的不斷深入改革，各地均加強了對醫保的精確管理，從而推動了醫院信息化的進程。中醫醫院雖然與西醫醫院的醫療模式大相近庭，但在某些方面仍有自己的特點。信息化程度的高低是體現醫院管理水平的一個重要指標。所以在新形勢下，如何將信息技術應用到中醫醫院的醫保管理中，并使之更合理、更契合醫院的自身情況，已經成為相關工作人員迫切需要解決的問題。分析醫療保險制度模式下醫院信息技術使用方式以及醫保管理的特點，提升醫保信息化建設水平。

【關鍵詞】 信息技術 醫保管理 信息化應用

各地醫療保險正不斷的完善對醫保結算的管理，以上海為例，2015年第一季度，滬醫保中心文分別增加了中藥飲片項目結算比對，以及對醫保結算的時限性、容錯性等提出了新的要求，為的是進一步加強醫保的精確管理，促進醫院加強內部管理。信息技術已經是醫院內部管理的重要手段。因為有別于西醫醫院，如何在最短的時間內將信息化技術妥善的應用到中醫醫院的醫保管理中，不僅是為了完成醫保政策的要求，更是為了提升中醫醫院綜合管理的水平。本文將從實際工作中遇到的情況入手，研究如何將信息技術更合理的應用到醫保的管理中，提升信息技術使用效率。

一、醫保制度對醫院產生的影響

1、醫療費用審核方式產生變化。中醫醫院因為療程、病人群體等原因，相比西醫醫院會吸收更多本地參保人員。因此，中醫醫院有著相對高的醫保依賴度，醫保費用的審核扣減、緩付等措施對中醫醫院往往有較大的影響。而新的醫保政策有兩項重大的改革：從以前的在每月截止日之前完成每日醫保費用對比工作，提高要求至實時交易的7天內完成每日醫保費用的比對，并對延期者進行醫保資金的緩付；以及一旦金額比對通過即不允許修改明細項目，即“一次鎖定”，對內容有誤的項目直接進行費用扣減。這無疑是對醫院的信息系統以及醫院管理的一個新的挑戰。

2、對信息系統與工作流程的更高要求。醫院信息系統不僅是醫院日常運作所必不可缺的“角色”，也反映首醫院整體技術水平以及服務質量，是確保醫保費合理運用的主要手段。而合理的工作流程、明確的分工責任是保障醫院信息系統準確高效的必要條件。所以醫院的信息化建設不能單單停留在狹意的軟件層面，而是一整套解決方案。如何使信息系統與管理方法更契合自身發展，已經成為醫院管理人員急需研究的問題。

二、信息技術在中醫醫院醫保管理中的應用

1、構建自身的醫保信息標準庫。醫院并非都有統一的運營管理模式，所以醫院之間的信息系統也不可能統一，儲如：員工擁有多個工號，多種權限；收費項目的拆分與組套；特殊的工作流程等都是各家醫院普遍存在的問題，這就與以需要信息標準化為基礎的醫保比對工作產生了矛盾，而新政策的“一次鎖定”更加深了這方面的矛盾。構建與醫保信息庫同步的醫院自身的針對醫保的信息標準庫，使所有信息都以唯一不變的ID對應醫保信息標準庫，可以使醫院的個性化信息找到與之對應的醫保庫中標準信息，以此為控制、校對、審核的工作基礎。而通過信息的標準化處理，中醫醫院特有的例如中藥飲片的別名、敷貼、膏方以及中醫協定方等問題，也可以得到很好的解決。

2、及時準確的基礎信息維護。醫保信息標準庫與醫保中心的信息及時同步，是比對工作的前提條件。錯誤的信息不但會對比對工作造成影響，更可能直接導至醫院的經濟損失。自動導入機制在及時性與準確性上是人工所不能媲美的。而中醫醫院特有的中藥飲片更是具有別名多、劑形多、類別難以區分等特點，加大了人工維護的難度與準確性。而醫保中心以網頁公告、自行下載的方式告知信息的變更，又不可避免的需要人工的參與。如今，鑒于醫保的時限性的提高，醫保中心也開始嘗試利用醫保網絡推送信息變更的文件，雖然現在只有西藥與成藥的變更信息，但卻使信息更新的完全自動化成為可能。不同于藥品、診療項目、醫用材料等自上而下的信息變更的方式，人員采用的是醫院上報，醫保中心確認的方式，在人員維護方面醫院往往更有自主權，所以通過合理的流程，規范的操作可以及時的做好同步工作。

3、有效的配套管理方案。再完美的信息系統，再高科技的信息技術，若沒有好的配套管理方案，一樣無法發揮作用。所以醫院的信息化建設需要的不僅僅是單純的信息系統，還需要有一套行之有效的管理方法。例如：建立AB角，以兩人互補的方式來保證醫保的時限性要求；逐日比對，以最大限度減少“一次鎖定”對醫院的影響；建立例會制度，以總結工作中發現的問題，并協調解決；對醫生及參保人員宣傳醫保相關的法律法規及政策，以便更好的進行醫保相關的工作等。合理的糾錯整改工作機制，明確的科室職責，完善的操作流程是信息化建設不可或缺的條件。

結束語：從信息技術在醫院醫保管理中的應用、醫保制度對醫院產生的影響雙方面入手，結合實際工作中遇到的問題，闡述信息技術在中醫醫院醫保管理中的應用方式及關鍵點，旨在提升信息化技術的應用效率。

參 考 文 獻

[1]蔣阿鳳，包思敏，張云，楊靜，張會芹. 基于PDCA循環的醫院醫保管理研究[J]. 現代醫學，2014，05：539-542.

[2]彭玲，王昌明，楊新艷，范樂勇. 新醫改背景下醫院醫療保險的規范化管理研究綜述[J]. 中國醫院，2015，03：45-47.

[3]讓·薩勒蒙納. 政府的政策與策略──促進信息技術在公共管理中的應用[J]. 信息經濟與技術，2012，07：10-13.