無錫市醫療保險實施單病種付費方式的路徑研究

王瑞 王海陽 陸林華

摘要：文章在保證基金收支平衡、均衡各方利益的基礎上，探討單病種付費方式在無錫市醫療保險實踐中的實施路徑。采用頻數分析法，選擇符合條件的病種，通過回顧性調查法收集病種的歷史費用數據，運用灰色關聯分析法對數據進行統計分析，從而測算出病種的補償標準。結果顯示，病種的參照數列和對比數列的關聯度平均值為0.7，標準費用與實際費用相比平均減少約5%。實施單病種付費方式效果明顯，為醫院內部開展精細化管理提供依據，為無錫市醫療保險制定實施單病種付費政策提供理論支持。

關鍵詞：單病種;付費方式;測算方法;路徑

一、引言

為了促使醫療機構因病施治，控制醫療費用的過快增長，各個國家都在積極探索醫療保險付費方式的改革。自20世紀70年代美國推行按病種付費（DRGs）以來，因其控費效果明顯，逐漸被越來越多的國家所采用，成為當今世界主流的付費方式之一。我國在DRGs方面也做了一些有益的探索，但由于缺乏一套完整的醫療服務收費定價和成本核算體系，從而限制了DRGs在我國的廣泛實施和發展。在此背景下，我國部分地區開始嘗試從單一病種起步，選擇常見病和多發病，對其進行限價，總結出一套適合我國實情的按病種付費方式。2012年，人社部等三部委聯合發布《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，明確提出積極推進總額控制下的按人頭付費、病種付費等方式，為我國開展單病種付費方式提供政策支持。

無錫市醫療保險付費方式在實踐過程中積累了一些經驗，建立了一套以“總額控制、按月結付、超支分擔、節余留成”為主的付費體系。近年來，隨著社會經濟的發展及人們對醫療服務需求的增加，醫療費用過快增長和基金支付負擔較重的問題尤為突出。為了保證醫療保險基金可持續運行，迫切需要對現行的付費方式進行改革，嘗試實施單病種付費方式便是今后的一種思路和選擇。

二、單病種的篩選

單病種付費方式是對部分病種進行限價管理，科學、合理地選擇這些病種是實施單病種付費的前提。在選擇時應以“常見病、多發病、病情簡單和費用穩定”的病種為基礎，遵循因地制宜、便于操作和管理的原則。本研究在選擇病種時，先通過頻數分析法選出試點省市的重復病種，建立病種參照數據庫。然后再根據無錫地區疾病住院人次的順位情況，在參照數據庫范圍內挑選出前幾個順位病種。

以衛生部單病種目錄為依據，整合單病種付費的試點省市（天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海）及江蘇省的病種限價目錄，通過對重復部分進行頻數累計，篩選出頻數較多的病種，建立病種參照數據庫，共39個病種。具體包括自然分娩、子宮平滑肌瘤、痔、直腸癌、支氣管肺炎、原發性腎病綜合征、腰椎間盤突出癥、下肢靜脈曲張、細菌性肺炎、胃十二指腸潰瘍、胃癌、食管癌、腎結石、乳腺癌、青光眼、前列腺增生癥、腦梗塞、慢性扁桃體炎、卵巢良性腫瘤、老年性白內障、結節性甲狀腺腫、結腸癌、甲狀腺機能亢進、甲狀腺癌、計劃性剖宮產、急性心肌梗塞、急性上消化道出血、急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發作、急性單純性闌尾炎、股骨干骨折、股骨頸骨折、肛瘺、腹股溝疝、膽石癥、急性闌尾炎、垂體腺瘤、髕骨骨折、扁桃體摘除、鼻息肉。

病種的選擇應該是以醫療機構中常見病、多發病為主，同時考慮到那些占費用比重較大的病種，才能較好的顯示控制費用的效果。以無錫市某三甲醫院為例，根據該醫院的病種住院人次數和住院費用情況，排列出病種順位，以反映醫院總費用構成情況。再對照病種參照數據庫，確定其中前5個順位病種作為單病種限價的研究對象。病種的順位情況如下。

由病種的順位情況統計表明，這些病種的住院人次與基金支付占比、費用變化趨勢基本相同。從表1可以看出，遴選后的5個病種已覆蓋了13.12%的住院人次和15.74%的住院費用，占用了該醫院年度內所獲得的13.32%的醫保基金。因此，對這些病種進行單病種限價有著重要意義。對醫療保險機構而言，可以減少基金壓力，對規范各個環節做到有的放矢;對醫療機構而言，可以促使其主動開展病種成本核算;對患者而言，可以減輕疾病經濟負擔。

三、病種標準費用的測算

科學、合理地測算病種費用標準是實施單病種付費方式的關鍵環節。如果費用標準定得過高，則達不到費用控制的目的，患者利益受損;如果定得過低，醫療機構難以接受，可能導致醫療服務質量下降、醫院推諉重癥病人等問題。本研究使用的灰色關聯分析法測算病種的標準費用，較平均費用法更為規范，較臨床路徑成本測算法更易操作。

（一）測算方法及步驟

單病種標準費用的制定要客觀反應疾病的歷史費用情況，在成本補償的基礎上，適度盈利。一般而言，醫療費用中存在合理及不合理成分，x曲線為規范收費曲線、y曲線代表實際收費曲線，兩者之間存在灰色特征（如圖1）。使用灰色關聯分析法分析x、y曲線及內部各因素之間相對變化情況，并衡量它們之間關聯度的大小，從而找到合理的標準費用曲線s。

該測算方法的具體步驟如下。

1. 確定參考數列與比較數列

以病種前3年平均住院費用的90%作為規范收費標準，即參考數列。以病種實際發生的平均費用作為比較數列。按照統一的分類標準，將住院費用進行拆分為床位費、藥品費、治療費、手術費、檢查費、護理費、材料費及其他費用8大類，用j表示費用類別。以病種的規范收費作為因變量，以該病種實際發生的費用數據作為自變量，設因變量、自變量的數據構成序列為Xij（k），i=0或1。其中，0代表參考數列，1代表比較數列，k代表疾病。

2. 對變量序列進行無量綱化

因疾病的費用數據是非時間序列數據，故對原始數據進行列歸一化處理。

X′ij（k）=Xij（k）/Zi（k）

其中， Zi（k）表示某個病種的總費用。

3. 求參考數列與比較數列的灰色關聯系數ξ

在標準量化后，計算參考數列X′0j（k）與比較數列X′1j（k）的絕對差值，形成絕對差數列為{Δ01（j）（k）}={|X′0j（k）-X′1j（k）|}，絕對差值中最大和最小數即最大差和最小差。關聯系數的計算公式為

ζ01（j）（k）=

其中ρ為分辨系數，一般在0～1之間，本研究取0.5。

4. 求某個疾病k的關聯度rk

rk= ?ζ （k）

5. 計算標準費用

用加權代數和法擬合現行收費和規范收費。已知病種實際收費與規范收費之間的關聯度為r，確定擬合權重W=（r，1-r）。于是某個病種的住院的標準費用為

Sk=Z1k×rk+Z0k×（1-rk）

（二）測算方法的應用

本研究選取無錫市某三甲醫院為調查對象，收集該醫院5個順位病種近3年（2011～2013）的歷史住院費用信息，其中各病種歷年住院人次數為：支氣管肺炎525、1403、1595例;腦梗塞319、495、482例;慢性膽囊炎急性發作138、285、299例;急性闌尾炎27、212、276例;老年性白內障103、201、262例。對所收集的數據進行整理，得出參考數列（見表2）和比較數列（見表3）。

對比表2和表3可以看出，各病種費用的構成要素之間存在一定的關聯性。參考數列與比較數列中各要素占總費用的比重大體相似，但同病種的要素之間的變化趨勢不同。用灰色關聯分析法算出兩數列之間各要素的關聯系數，從而求得兩數列的關聯度，二者擬合的結果就是病種住院的標準費用。此外，參考數列與比較數列的關聯度平均水平達到0.7，這使得權重偏向現行的實際收費，更有利于醫療機構對測算結果的接受且有利于單病種付費方式的順利實施（見表4）。

四、病種標準費用的模擬實施

將上述測算出的病種標準費用模擬運用于醫療保險基金結算中，可以發現，標準費用與實際費用相比平均減少約5%，僅2013年一年，該三甲醫院的5個病種的醫療總費用共減少2114752.59元，醫療保險基金支付節約910375.62元，具體見表5。

五、建議

（一）先行試點，逐步推廣

從上述結果分析來看，對這5個病種限價的模擬實施，可以達到有效控制醫療費用和節約醫療保險基金的雙重作用。此外，通過對病種醫療費用構成的分析還可以為醫院完善內部管理和控制費用影響因素提供參考。因此，在無錫市實施單病種付費方式有著重要意義。嘗試初期，在科學選擇病種的前提下，循序漸進擴大病種范圍，擴大患者的受益面;在病種標準測算上，由簡入繁，在均衡各方利益的基礎之上逐步形成醫、保、患三方共贏的局面。

（二）建立相關配套的機制

單病種付費方式應與完善的雙向轉診制度相銜接，避免醫院分解住院的行為。同時，要建立與單病種相符合的補償機制和激勵機制，調動醫務工作人員的積極性。單病種付費對醫療費用的制約不能以降低醫療質量為前提，也不能限制新技術、新藥品的推廣應用，要在完善的轉診機制和補償機制下，倒逼醫院在保證醫療服務質量的前提下縮短住院天數。對于少部分線外病例，需設立單病種付費退出機制和與之相配套的付費機制，保障患者的有效利益。此外，在實踐過程中，還需逐步探索規范化的診療路徑，實現從單一病種到較復雜病種的全方位醫療費用控制目標，只有這樣才能確保醫院“單病種付費”健康持續發展。

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*基金項目：國家社會科學基金項目（13BGL139）。

（作者單位：王瑞，江蘇大學管理學院;王海陽、陸林華，江蘇省無錫市社會保險基金管理中心）