鼻咽癌調強放療與三維適形放療口干燥癥的對比研究

龔攀　張國前　鄺燕好　唐寧

【摘要】 目的：觀察鼻咽癌患者調強放療（IMRT）和三維適形放療（3D-CRT）后口干燥癥的程度。方法：分析本院初治鼻咽癌患者85例，其中調強放療組45例，三維適形放療組40例。按照RTOG/EORTC急性放射損傷分級標準分別于放療結束時、放療后3個月和6個月時評價患者口干程度。結果：放療結束時，IMRT組口干癥狀多為1、2級，3D-CRT組口干癥狀多為2、3級，兩組比較差異有統計學意義（Z=-6.58，P<0.05）；放療后3個月，IMRT組口干癥狀有一定緩解，3D-CRT組無明顯好轉，兩組比較差異有統計學意義（Z=-7.7，P<0.05）；放療后6個月，IMRT組和3D-CRT組口干癥狀與各自放療后3個月比較差異均無統計學意義（Z=-0.5，P>0.05；Z=-0.1，P>0.05），但兩組比較差異有統計學意義（Z=-7.9，P<0.05）。結論：調強放療可明顯減輕鼻咽癌患者放療后的口干燥癥，能夠提高患者與口腔健康相關的生存質量。

【關鍵詞】 鼻咽癌； 調強放療； 三維適形放療； 口干燥癥

【Abstract】 Objective：To observe the influence of intensity-modulated radiotherapy（IMRT） and three-dimensional conformal radiotherapy（3D-CRT） on the xerostomia in patients with nasopharyngeal carcinoma.Method：85 patients with primary nasopharyngeal carcinoma（NPC） in our hospital were analyzed.Among them，forty NPC patients without previous radiotherapy underwent 3D-CRT and another forty-five received IMRT.The levels of mouth dryness were evaluated at the end of radiotherapy，3 months and 6 months after radiotherapy according to RTOG/EORTC acute radiation injury grading standards.Result：At the end of radiotherapy，the majority of the IMRT group was level 1 and 2 on xerostomia symptoms，the 3D-CRT group was level 2 and 3，there was a significant difference between two groups（Z=-6.58，P<0.05）.After 3 months of radiotherapy，the IMRT group could relieve the symptoms of xerostomia，there was no obvious improvement in 3D-CRT group，there was a significant difference between two groups（Z=-7.7，P<0.05）.Compared with 3 months after radiotherapy in each group，there were no statistically significant differences in the symptoms of xerostomia after 6 months of radiotherapy in the IMRT group and 3D-CRT group（Z=-0.5，P>0.05；Z=-0.1，P>0.05），but the difference was statistically significant between the IMRT group and 3D-CRT group（Z=-7.9，P<0.05）.Conclusion：IMRT in the treatment of patients with nasopharyngeal carcinoma can reduce the xerostomia after radiotherapy and improve the quality of life associated with oral health.

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma； Intensity-modulated radiotherapy； Three-dimensional conformal radiotherapy； Xerostomia

First-authors address：The Cancer Center of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510095，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.045

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國華南地區常見惡性腫瘤之一，由于其特殊的生物學特性及發生部位解剖結構復雜，放射治療一直被作為首選的治療方案[1]。唾液腺由于受到照射后其功能受損，大部分患者在放療中及放療后會出現口腔干燥癥狀[2]。唾液量的減少使口腔自潔作用受到影響，易導致齲齒的發生，同時也影響患者的進食及言語。調強放射治療（IMRT）是放射技術、放射物、醫學影像和計算機技術緊密結合的一種全新照射技術，目前臨床已廣泛采用，它可提高腫瘤局部控制率，并降低周圍正常組織受量，減少放射并發癥，優勢比三維適形放療更為明顯[3]。調強放療在計量學方面優于三維適應放療（3D-CRT）[4-5]，但關于兩者對比的相關研究較少。為對比IMRT技術和3D-CRT技術對鼻咽癌放療后口腔干燥癥狀的差異情況，筆者對85例鼻咽癌患者做專題隨訪調查，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2013年2月本院收治的經病理組織學確診的初治鼻咽癌患者85例，其中男50例，女35例；年齡18～72歲，中位年齡48歲；病理類型：低分化鱗狀細胞癌80例，腺癌3例，未分化癌2例。參照1997年鼻咽癌分期標準進行臨床分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期24例，Ⅲ期46例，Ⅳa期11例。所有病例在放療前均無口干癥狀，其中IMRT組45例，3D-CRT組40例。其中IMRT組年齡

18～72歲，3D-CRT組年齡19～69歲，兩組患者的性別、年齡，TNM分期等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 主要設備 CT模擬定位機（Somatom sensation 16，SIEMENS），計劃設計采用Pinnacle 9.2放療計劃系統，3D-CRT采用西門子Primus雙光子直線加速器，IMRT采用瓦里安Varian 23EX直線加速器。

1.3 治療方法

1.3.1 模擬定位和靶區勾畫 患者仰臥，熱塑面罩固定頭頸，CT掃描范圍從顱頂至鎖骨頭下2 cm，間隔3 mm重建。按ICRU50號報告定義，參照MRI圖片在CT上逐層勾畫鼻咽大體腫瘤體積（GTVnx）、頸部轉移淋巴結體積（GTVnd）、臨床靶體積1（CTV1）、臨床靶體積2（CTV2）、計劃靶體積（PTV）以及危及器官括脊髓、腦干、舌、喉、下頜骨、視交叉、眼球、視神經、垂體、晶體、顳葉以及兩側腮腺等均在CT橫斷面上逐層勾畫。

1.3.2 3D-CRT放療組 放療計劃—般分4段。第一段針對CTV2，采用雙側面頸聯合野+鼻前野+下頸切線野，照射至36 Gy，面頸聯合野的范圍與文獻[6]一致；第二段針對CTV2，雙側面頸聯合野（后界前移至避開脊髓）+后頸電子線野+下頸切線野，照射至50 Gy；第三段針對CTV1，雙側耳前野+頸切線野+后上頸電子線野，照射至60 Gy；第四段針對GTVnx，盡可能避開腦干、脊髓等重要器官，推量至70～74 Gy；GTVnd 60.0～67.5 Gy。常規使用楔形板技術以改善劑量分布。

1.3.3 IMRT放療組 原發灶和頸部照射采用5～7個共面野靜態凋強技術。處方劑量：PTV-GTVnx：70～74 Gy；PTV-GTVnd：64～70 Gy；PTV-CTVl：60 Gy和66 Gy；PTV-CTV2：5 Gy和56 Gy；3l～32次分割照射。重要器官及劑量限制：腮腺50%體積<30～35 Gy，晶體<5 Gy，腦干≤54 Gy，脊髓≤40 Gy，視神經、視交叉<50 Gy，顳頜關節≤50 Gy，顳葉≤54～60 Gy。采取計劃系統逆向優化功能優化計算。

1.4 口腔干燥評價標準 參考RTOG/EORTC急性放射損傷分級標準[7]，確定本研究口干燥癥評價標準如下，（1）正常（G1）：與放療前比較無明顯變化；（2）輕度口干（G2）：患者主觀癥狀有口干，進干食時不一定要湯水；（3）中度口干（G3）：進食時必須用湯水送服，否則無法進干食；（4）重度口干（G4）：晚上需要醒來喝水或稍長時間說話即感口干不適。在放療結束時、放療后3個月及6個月參照該標準對患者的口干癥狀進行分級評估。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗或 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者放療前均無口干癥狀，放療結束時IMRT組口干癥狀多為1、2級，3D-CRT組口干癥狀多為2、3級，兩組比較差異有統計學意義（Z=-6.58，P<0.05）；放療后3個月，IMRT組口干癥狀有一定緩解，3D-CRT組無明顯好轉，兩組比較差異有統計學意義（Z=-7.7，P<0.05）；放療后6個月，IMRT組和3D-CRT組口干癥狀與各自放療后3個月比較差異均無統計學意義（Z=-0.5，P>0.05；Z=-0.1，P>0.05），但兩組比較差異有統計學意義（Z=-7.9，P<0.05），見表2。

3 討論

口內的唾液主要來自三大唾液腺體：腮腺、頜下腺、舌下腺的分泌，每天的分泌量約1000～1500 mL，其中腮腺的分泌量占60%～65%，對射線的敏感性高于其他唾液腺[8]。目前鼻咽癌的治療首選放療，主要的唾液腺均在放射野內，有資料顯示，當唾液腺照射劑量達到10 Gy時，唾液分泌量減少50%～60%；照射劑量達到30 Gy時，唾液分泌量降到最低點；照射劑量42 Gy時，唾液腺分泌功能完全喪失[9]。

3D-CRT采用雙側對穿野照射為主，在靶體積受到足量照射時，周圍器官也受到高劑量照射。IMRT通過建立靶體積及周圍器官的三維圖像，在增加腫瘤靶體積照射劑量的同時，降低周圍危及器官的照射劑量。鼻咽癌3D-CRT中，雙側唾液腺受到過量照射而功能受損，從而可形成長期的口干燥癥。口腔內由于缺乏唾液的沖刷、稀釋、緩沖及抗菌等作用，易導致齲齒、黏膜炎和牙周感染的發生，對患者的身體健康和生活質量造成嚴重影響[10-11]。IMRT采用7～9個適形野聯合照射，每個射野的劑量相對較小，唾液腺尤其是腮腺照射范圍小，腮腺受損減輕，故所造成的口干癥狀相對減輕。既往文獻也已證實，IMRT可通過避開腮腺技術保護腮腺功能，減輕患者口干程度。Nishioka等[12]研究發現，使用IMRT治療早期鼻咽癌2年后，唾液的流量率和質量（pH值和緩沖能力）可持續得到恢復。Lu等[13]使用IMRT治療早期鼻咽癌33例，治療結束2年后，不僅唾液流量率持續恢復，而且唾液的質量也得到恢復；Lee等[14]單獨使用IMRT或IMRT合并化療治療中晚期鼻咽癌67例，治療后3個月，患者口干癥狀明顯減輕，治療后2年，幾乎所有患者的口干程度均不超過1級。以上均說明IMRT對于早期鼻咽癌，中晚期和復發性鼻咽癌均有很好的腮腺保護功能。馬巖等[15]通過研究證實，放療后3個月，IMRT組腮腺功能有所恢復且口干程度較輕，結果優于3D-CRT組。本研究顯示，放療結束時，口干癥狀3D-CRT組比IMRT組明顯，IMRT組多為1、2級，3D-CRT組多為2、3級，兩組比較差異有統計學意義（Z=-6.58，P<0.05）；放療后3個月，IMRT組口干癥狀有一定緩解，3D-CRT組無明顯好轉，兩組比較差異有統計學意義（Z=-7.7，P<0.05）；放療后6個月，IMRT組和3D-CRT組口干癥狀與各自放療后3個月比較差異均無統計學意義（Z=-0.5，P>0.05；Z=-0.1，P>0.05），但兩組比較差異有統計學意義（Z=-7.9，P<0.05），說明IMRT對于口腔干燥癥有明顯改善，這與文獻[14-15]報道的相一致。本研究選取放療后3～6個月作為研究時間點，結果表明，IMRT可顯著改善患者的口干癥狀。本研究單從放療后近期患者口干燥癥對比3D-CRT技術和IMRT技術的差異，至于遠期的情況如何還需要進一步的調查研究。

綜上所述，鼻咽癌調強放療可明顯改善放療后出現的口腔干燥癥，較三維適形放療口腔毒副反應輕，更為安全，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]劉海.鼻咽癌治療的進展[J].川北醫學院學報，2009，24（5）：417.

[2]藍小林，張相民，吳修洪，等.鼻咽癌放療后口干燥癥及其對生活質量的影響[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（3）：145-147.

[3]劉泰福.現代放射腫瘤學[M].上海：復旦大學出版社，上海醫科大學出版社，2001：160.

[4] Hsiung C Y，Yorke E D，Chui C S，et al.Intensity-modulated radiotherapy versus conventional three-dimensional conformal radiotherapy for boost or salvage treatment of nasopharyngeal carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，53（3）：638-647.

[5] Cheng J C，Chao K S，Low D.Comparison of intensity modulated radiation therapy （IMRT） treatment techniques for nasopharyngeal carcinoma[J].Int J Cancer，2001，96（2）：126-131.

[6] Bitsch A，Klene W，Murtada L，et al.A longitudinal prospective study of soluble adhesion molecules in acute stroke[J].Stroke，1998，29（10）：2129-2135.

[7] Cox J D，Stetz J，Pajak T F.Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group（RTOG） and the European Organization for Research and Treatment of Cancer（EORTC）[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，1995，31（5）：1341-1346.

[8]李燕紅，王希成，賴德星，等.鼻咽癌調強放療對口干癥狀的影響[J].臨床醫學工程，2012，19（3）：402-404.

[9]何曉洪，潘昌冰.鼻咽癌調強放療與常規放療口腔反應的對比[J].微創醫學，2009，4（4）：366-368.

[10]郭翌安.鼻咽癌患者調強放療與常規放療對比研究[J].中國醫學創新，2013，10（11）：23-24.

[11]鄺燕好，吳慶彩.綜合護理干預對鼻咽癌調強適形放療患者口腔黏膜反應的影響[J].中國醫學創新，2013，10（8）：60-61.

[12] Nishioka T，Shiga T，Shirato H，et al.Image fusion between FDG-PET and MRI/CT for radiotherapy planning of oropharyngeal and nasopharyngeal carcinomas[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，53（4）：1051-1057.

[13] Lu T X，Mai W Y，Ten B S，et al.Initial experience using intensity-modulated radiotherapy for recurrent nasopharyngeal carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2004，58（3）：682-687.

[14] Lee N，Xia P，Quivery J M，et al.Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma：an update of the UCSF experience[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，53（1）：12-22.

[15]馬巖，孫磊，于雷，等.三維適形放療和調強放療對鼻咽癌患者腮腺功能損傷的比較[J].中華放射醫學與防護雜志，2014，34（11）：854-856.

（收稿日期：2015-06-09） （本文編輯：歐麗）