朱莉再切器官 醫生有話要說

王丹

繼2013年預防性切除雙側乳腺后，美國好萊塢女星安吉麗娜·朱莉于3月24日再次通過《紐約時報》公開宣布，由于擔心罹患卵巢癌，她已經預防性切除了卵巢和輸卵管。

在一些媒體盛贊其勇氣和預防癌癥的決心時，一系列疑問也在公眾心頭持續發酵：預防性切除卵巢的醫療方式能夠效仿嗎？這樣的選擇是過于激進還是必要之舉？是否還有其他手段可以預防卵巢癌？手術切除后能否完全避免癌癥風險？

國內多位知名腫瘤醫院的婦科專家得出了幾乎一致的答案：理解安吉麗娜·朱莉作出的個人決定，但并不倡導公眾效仿。提高卵巢癌的防治意識，確保規范化治療，仍是更多人群適用的最佳方案。

預防性切除不應盲目效仿

“我能理解她的選擇，也許家人的離世對她造成了很大的打擊，所以她在充分理解這項醫療決策背后的利弊后，自愿做出這樣的選擇。但這并不意味著這樣的做法值得被更多人采納。”北京大學腫瘤醫院婦瘤科主任高雨農教授的看法在醫學專家中具有代表性。

包括朱莉母親在內的3位家人均因癌癥去世。3月24日，朱莉在《紐約時報》撰文稱，由于攜帶BRCA1基因突變，其患卵巢癌的風險達到50%，患乳腺癌的風險高達87%。

BRCA1是一類腫瘤抑制基因，能確保細胞遺傳物質的穩定性，防止細胞生長變異。高雨農表示，一位無卵巢癌家族史且無BRCA1基因突變的女性，患卵巢癌的概率大約為1.4%，攜帶BRCA1基因突變的患者確實比其他人群更易患卵巢癌。但需要說明的是，攜帶該基因不一定會罹患腫瘤，不攜帶該基因也有可能患腫瘤。癌癥的發生是遺傳因素和環境因素共同作用的結果，任何風險概率都是一個相對的結果。

“預防性切除卵巢及輸卵管，并不能100%預防生殖系統腫瘤以及特殊類型卵巢癌的發生。”高雨農說。

據介紹，國外曾有相關研究，對近6000名婦女平均隨訪5～6年，結果顯示，雖然卵巢切除術可以使卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌的發病風險降低80%，70歲前死亡風險降低77%；但在3513例預防性卵巢切除的人群中，仍有78人出現腹腔中的隱匿癌和腹膜癌。

“消除所有風險是不可能的，而且現階段基因檢測并沒有那么可靠。”天津醫科大學腫瘤醫院婦科腫瘤科副主任王珂直言，對于朱莉事件，包括兩年前乳腺切除后的整形再造，以及此次卵巢切除后內分泌治療，都需要強大的人力、物力支撐，這些是普通老百姓難以承受的。

“此外，有癌做手術和沒癌切正常組織，是完全不同的情況。”王珂說，當前預防性切除在全球都面臨倫理問題。“目前在國內，僅憑基因檢測結果，絕大多數醫生是不會同意為患者進行預防性切除的，即便醫生同意，也要經過醫院倫理委員會批準，而我國還沒有腫瘤預防性切除的相關倫理學依據。”

在醫學專業人士中，也有支持方。中國醫學科學院主任醫師張蓉表示，當患者與朱莉遇到相同狀況時，也可以考慮預防性切除卵巢。因為攜帶BRCA1突變基因的人群，其乳腺癌終身發病率為50%～80%，卵巢癌終身發病率為20%～45%。如果發生BRCA1基因突變，卵巢癌和乳腺癌患病風險相對較高，如果患者有遺傳性家族史，同時攜帶基因突變，其罹患腫瘤的風險也較高，這類患者發病年齡早，所以該類患者如果已經生育或在40歲以后，可以考慮進行預防性卵巢切除。“但在做出任何選擇之前，患者都需要深刻了解手術的裨益和風險，權衡利弊。”

卵巢癌防治仍是世界難題

除了預防性切除以外，還有沒有其他的方法預防卵巢癌發生？

王珂說，當前卵巢癌的發病率位于婦科腫瘤第三位，但其死亡率卻位居婦科腫瘤第一位，死亡數量甚至是宮頸癌和子宮內膜癌的總和，其原因來自多個方面。

首先，目前卵巢癌沒有確切的一級預防手段。王珂說，雖然有研究顯示，口服避孕藥、多產、輸卵管結扎、哺乳、子宮切除等方式，可降低卵巢癌風險，但均未達成廣泛共識。因此，更多醫學專家寄希望于早診早治這類的二級預防手段。遺憾的是，由于公眾缺乏必要的防治知識，且卵巢癌早期沒有明顯的癥狀，因此我國70%的卵巢癌患者在確診時已為晚期。

王珂表示，當前國內一年一次的查體頻率，對于卵巢癌的預防是遠遠不夠的。卵巢癌的惡性程度很高，疾病進展很快，所以有家族史的女性，30歲以后應保證一年兩次進行經腹部盆腔B超或陰道內超聲，同時進行腫瘤標記物CA125的檢測。

卵巢切除并非“一切了之”

在卵巢癌的治療方面，高雨農坦言，效果也非常有限，即使經過有效治療，仍有70%的患者會復發。

中國婦產科網創始人龔曉明在其實名微博中表示，當前已有科學家提出卵巢癌輸卵管起源的假說，美國婦產科學院也已經把預防性輸卵管切除作為卵巢癌預防的推薦建議。相對于切除卵巢而言，輸卵管切除可避免補充雌激素的麻煩，同時，雖然輸卵管起到輸送卵子的作用，但通過輔助生育技術可以彌補這一缺陷，也能夠保證患者的生活質量。

卵巢切除并非“一切了之”

朱莉在手術日記中說：“手術沒有乳腺切除術那么復雜，但影響更為嚴重，它會讓女性進入更年期，所以我要從身體上和情感上都做好準備。”

對此，專家們也坦承，接受預防性切除卵巢的患者不僅要承受手術的痛苦和風險，還需要面對激素水平變化帶來的種種不適甚至其他疾病的風險。

專家介紹，卵巢是分泌雌激素和孕激素的重要器官。女性過早切除卵巢，會出現嚴重的更年期癥狀，出現骨質疏松，增加血栓、心血管等疾病的發病風險。目前，美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）推薦的預防性雙側卵巢輸卵管切除的時間是35歲～40歲，這就意味著這一人群需要通過藥物替代治療維持其激素水平。然而，目前外源性補充激素的安全性仍缺乏臨床研究證據。更有研究顯示，長期服用激素類藥物會增加乳腺癌、子宮內膜癌等致癌風險。

“正因如此，我國大量因其他疾病接受卵巢切除的患者，都需根據自身需求選擇是否接受藥物替代治療以及治療持續時間。專科醫生也會根據患者個體情況權衡利弊，給予個體化建議。”高雨農說。

就像朱莉在其手術日記中所說：“任何健康問題都不止一種解決方案，最重要的是你了解這些方法，選擇對你個人最有效的。知識就是力量。”