社會醫療保險與商業醫療保險的關系分析

范超

[摘 要]隨著社會經濟的發展和不斷完善，人們對醫療保障體系的要求越來越高。通過對我國社會醫療保險和商業醫療保險概念和特點的了解，分析了這兩種醫療保險目前的發展狀況，提出對這兩種醫療保險形式應該進行有效的銜接和配合，實現互為補充和相互融合，共同促進我國醫療保險體系的不斷完善和醫療保險事業的健康發展。

[關鍵詞]社會醫療保險；商業保險；醫療保險體系

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.43.079

1 社會醫療保險與商業醫療保險的概念和特點

社會醫療保險和商業保險的概念以及特點分別如下。

1.1 社會醫療保險及其特點

社會醫療保險，指國家通過立法形式強制實施的，由用人單位和個人按一定比例繳納醫療保險費，建立社會醫療保險基金，參保人員患病時，可獲得相應醫療費用補償的一種醫療保險制度。當參保人員患病時，可以向社會保險機構按比例申請醫療費的補償或報銷等。社會醫療保險一般由各級政府部門通過行政管理、經濟調控、法律法規等進行具體實施。

新醫改就將建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度作為其長遠規劃的目標。現行的城鎮職工基本醫療保險較發達國家相比仍處于初級階段，由于我國人口眾多，醫療保險金由雇主和雇員按一定的工資比例交納的保險費，政府也要給予一定的財政補貼，報銷項目有所限制，報銷比例仍然偏低，僅能提供最基本的醫療保障。社會醫療保險在資金賬戶的管理模式上，采用城鎮職工基本醫療保險的社會統籌資金和個人醫療保險賬戶資金相結合的模式。

1.2 商業醫療保險及其特點

商業醫療保險，指由商業保險公司進行經營操作，具有營利性特征的醫療保險方式。當消費者按保險原則繳納一定金額的商業醫療保險費后，在身患重大疾病時，可從商業保險公司獲得一定數額的醫療費用賠償。商業醫療保險也是我國醫療保障體系的重要組成部分，任何單位和個人可根據自身經濟情況自愿參加。商業醫療保險的運作模式及補償機制對社會醫療保險的繳納及補償等不會造成任何影響與干預。

商業醫療保險作為一種特殊的商品也遵循經濟市場的客觀規律，在其具體的方案制定上體現了對不同行業和不同人群的區別，可根據市場的變化和供求關系進行及時的調整，操作比較靈活。商業醫療保險機構通過與被保險人簽訂契約的合作方式，來履行合作雙方的權利和義務，再進行有效的資源整合，實現醫療保險投保人共同分擔意外事故造成經濟損失的補償機制[1]。

2 社會醫療保險與商業醫療保險的現狀分析

通過對我國社會醫療保險和商業醫療保險的概念和特點的了解，分析這兩種醫療保險目前的發展狀況。具體分析如下。

2.1 社會醫療保險現狀

自1994年國務院進行醫療保障改革以來，我國基本醫療保險制度開始逐步建立，這也意味著我國開始向社會保險型的醫療保障制度進行轉軌。基本醫療保險制度的實施，使得機關公務員、事業單位工作人員和企業員工擺脫了沉重的醫療費用負擔，對促進經濟發展和維護社會穩定發揮了重要的作用。隨著新醫改的全面深入，新的醫療保險制度已經惠及全國絕大部分城市和地區。但由于我國人口眾多，與發達國家相比仍存在一定差距，我國的社會醫療保險制度也只能停留在部分保障層面，無法實現全面的醫療保障。在治療和用藥的過程中，國家對藥品種類、醫療服務和診療項目均做出了分類和細化，由國家和個人合力承擔總的醫療費。隨著醫療費用的逐年上漲和藥品價格的逐年提高，個人醫療費用的負擔也在不斷加重，社會醫療保險制度不適應醫療行業發展的矛盾也日益突出。

2.2 商業醫療保險現狀

目前，我國的商業醫療保險主要由各商業保險公司承辦并實施。商業醫療保險的內容豐富，人們可以有比較地選擇適合自身實際情況的險種。但從給付方式來看，這些商業醫療保險主要為費用報銷、定額給付和補貼補助三種形式，這些表現形式形成了對現有社會醫療保險的補充和輔助。但從相關統計數據來看，商業醫療保險在整個商業保險的業務份額比例不大，與全國的衛生總費用比較更是九牛一毛，也就是說參與商業醫療保險的人群很少。從這個角度來說，人們認為商業醫療保險的作用還是很小，其主要功能仍是一種額外補充，無法真正實現代替社會醫療保險的重要作用。例如，商業醫療保險的費用報銷對理賠的疾病種類進行了苛刻的限定，無法滿足參保人的廣泛需求；理賠的手續較為復雜和理賠周期較長等情況，讓很多參保人員甚至中途退出和放棄理賠，對商業醫療保險感到失望。

3 社會醫療保險與商業醫療保險之間的關系

社會醫療保險與商業醫療保險之間的關系是互為補充、相互融合。

3.1 社會醫療保險與商業醫療保險互為補充

根據新醫改的政策精神，商業醫療保險也是我國醫療保障體系的重要組成部分，是對社會醫療保險保障范圍不足的補充，政府鼓勵商業保險機構開發不同的醫療保險產品，通過簡化理賠手續等有效措施，滿足群眾日益提高的健康需求。同時，還鼓勵企業和個人通過參加商業醫療保險的方式解決社會醫療保險保障范圍不足的現實問題。在患者具體的治療過程中，當社會醫療保險完成對基本醫療服務的按比例報銷后，商業醫療保險即對社會醫療保險制度中需要個人承擔的醫療費用給予輔助式的補償，即補充自付額部分，以及補充封頂線以外部分的醫療費用[2]。此外，由于社會醫療保險對醫療保險的保險項目和報銷范圍有明確規定，項目以外的檢查治療和藥品使用都有嚴格限制，這時，也可以考慮通過商業醫療保險來補充沒有被納入統籌范圍人群的保障。

3.2 社會醫療保險與商業醫療保險相互融合

要讓社會醫療保險和商業醫療保險在統一的社會保障體系中發揮各自的優勢，取長補短，就要大力促進社會醫療保險和商業醫療保險的相互融合，使其共同為醫療保障事業貢獻力量。溫總理曾講過：基本醫療保障只能是低水平的，“保”而不是“包”，“保”即有一個基本的保障，超出部分主要通過商業保險來解決。因此在肯定社會醫療保險起到的基本保障作用的基礎上，給予商業醫療保險充分的發展空間，引導商業保險公司不斷對保險產品進行改革和創新。此外，還要不斷加強對社會醫療保險和商業醫療保險的管理和監督，保證舉報和投訴的渠道暢通無阻，強調對社會醫療保險資金進行有效的控制和使用，強化對商業醫療保險的操作流程和規范進行核實和審查，以確保國家利益和個人利益受到保護。

參考文獻：

[1]朱海燕，王立東.淺議商業醫療保險對社會醫療保險的補充作用[J].知識經濟，2010（2）.

[2]諸葛彩霞，徐林萍.論社會保障體系中商業保險和社會保險的互補性[J].沿海企業與科技，2005（6）.

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[4]高巖.社會醫療保險與商業醫療保險的融合互補研究[D].長春：吉林大學，2008.

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