術前T 淋巴細胞水平對脊柱手術后感染及血清促炎性細胞因子的影響

張樹軍 趙志剛 胡 駿 崔 巍 謝 威 王 昕 宋 升 孫振中

1.湖北省武漢市第四醫院脊柱外科，湖北武漢 430030；2.江蘇省無錫市第九人民醫院脊柱外科，江蘇無錫 214063

脊柱手術是救治脊柱疾病最直接的方式，主要是對受損的腰椎和椎間盤進行修復。近年來，隨著交通業不斷發展，脊柱損傷的發生率也在增加，脊柱手術可以有效地恢復脊柱的結構和功能，從而修復受損脊柱［1-2］。脊柱手術術后一段時間內可表現出炎癥狀態，炎性因子的產生可促進感染發熱發生，術后感染是脊柱手術常見的并發癥，也是手術失敗的主要原因。因此，尋找術后感染的危險因素對預防脊柱手術術后感染及高炎性反應具有重要意義［3］。有研究顯示，機體免疫低者容易發生感染，主要表現為T 淋巴細胞水平改變［4］。目前臨床觀察疾病是否發生感染時通常將T 淋巴細胞水平作為觀察指標，但是現階段臨床關于T 淋巴細胞水平對感染及血清促炎性細胞因子影響的相關報道較少［5-6］。因此，本研究旨在探討術前T 淋巴細胞水平對脊柱手術后感染及血清促炎性細胞因子的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2018 年6 月于湖北省武漢市第四醫院（以下簡稱“我院”）進行脊柱手術的患者119 例進行研究。納入標準：①符合手術指征者；②生命體征正常者。排除標準：①術前有感染性疾病者；②合并出血性疾病者；③患有意識、精神障礙者；④伴有嚴重內科疾病者；⑤合并全身各系統感染、自身免疫性疾病者。將CD3+＜50%的患者設為觀察組（60 例），CD3+≥50%的患者設為對照組（59 例）。觀察組男41 例，女19 例；年齡48～68 歲，平均（56.85±4.36）歲；頸椎9 例，胸腰椎51 例。對照組男39 例，女20 例；年齡49～68 歲，平均（56.79±4.45）歲；頸椎10 例，胸腰椎49 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已獲我院醫學倫理委員會批準，所有患者知情同意且簽署同意書。

1.2 方法

所有患者均行手術治療，包括全椎板減壓：①患者全麻后，以狹窄節段為中心，從棘上韌帶兩側開始逐層向下剝離，直至病變關節充分暴露；②X 光機定位，在標準位置將椎弓根螺釘擰入，然后切除椎板，將硬囊膜牽開，顯露出神經根；③確定椎間融合器的位置，植入融合器，最佳植入深度為椎體后緣3 mm，X光機查看內置物的位置，如無問題，將縱向連接桿安裝并復位，之后將螺母擰緊；④對切口進行縫合。經椎弓根椎體后凸成形術：在傷椎椎弓根鉆孔，在骨折椎體內置入兩顆通用椎弓根螺釘，安裝椎弓根螺釘尾帽，放置連桿。然而，只有損傷椎體的上椎體用椎弓根螺釘尾帽緊固，用來支撐骨折椎體和上椎體，然后再緊固骨折椎體上的螺釘尾帽。經皮單向實心椎弓根釘內固定術：①采用全身麻醉，取俯臥位，往皮椎弓根放置螺釘后固定，并做好標記；②通過透視鏡行穿刺，于標記處做1.5 cm 的橫行切口，在椎弓根外緣中點，用穿刺針尾部進人骨性結構后，取出穿刺針內芯，同時置入導針，達到合適深度在退出穿刺套管；③插入擴展套管，經導針插入開口器，沿開口處功絲，同時置入螺釘，拔出導針等治療。

1.3 觀察指標及方法

采用美國貝克曼Quanta SC 型全自動流式細胞儀測定CD3+水平，進行分組。觀察記錄兩組手術情況；采集術前、術后3 d 肘靜脈血4 mL，以轉速3500 r/min離心10 min，提取血清，置于-20℃冰箱保存備用，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素8（IL-8）、白細胞介素10（IL-10）及白細胞介素1β（IL-1β）水平，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司（生產批號：20161022、20161207）；觀察記錄腸鳴音消失、肛門排氣、排便、恢復飲食、腹脹緩解時間；記錄肺部、切口等感染發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較使用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；觀察組出血量多于對照組，住院時間長于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組炎性因子水平比較

術前，觀察組TNF-α、IL-8、IL-10 及IL-1β 高于對照組（P ＜0.05）；術后，兩組TNF-α、IL-8、IL-10 及IL-1β 均升高，且觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后胃腸恢復情況比較

術后，觀察組腸鳴音消失、肛門排氣、排便、恢復飲食及腹脹緩解時間均長于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者炎性因子水平比較（）

表2 兩組患者炎性因子水平比較（）

注：TNF-α：腫瘤壞死因子α；IL-8：白細胞介素8；IL-10：白細胞介素10；IL-1β：白細胞介素1β

表3 兩組胃腸恢復情況比較（h，）

表3 兩組胃腸恢復情況比較（h，）

2.4 兩組術后感染發生情況比較

術后，觀察組感染總發生率高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后感染發生情況比較［例（%）］

3 討論

脊柱手術是骨科手術中較為重要的一類，近年來脊柱損傷性疾病發病率不斷增加，隨著脊柱外科技術的提高，手術治療的有效性和安全性也得到了提高。因此，該類手術的重視程度相對更高，關于手術影響因素也較多［7-8］。切口感染作為本類手術的常見并發癥，可造成不良預后的發生，同時脊柱手術是有創性治療，可導致患者機體出現炎癥狀態，而感染則會進一步加重炎癥狀態［9］。

目前有研究認為，免疫狀態異常與機體感染也有較大的關系，但關于脊柱手術患者術前免疫狀態對術后感染及炎癥介質影響的研究較少，有較大的觀察空間［10］。T 淋巴細胞包括CD3+、CD4+、CD8+等，其中CD3+減少表示T 淋巴免疫功能降低，是臨床上反映細胞免疫功能的重要指標，對機體免疫有重要價值［11］。CD3+水平在50%～84%之間是正常的，而低于50%表明免疫功能低下。脊柱手術是一種侵入性治療，通常會導致患者免疫功能異常，同時對患者周圍組織的剝離較為廣泛，造成術后一段時間內炎性應激狀態，進而促進感染的發生［12-13］。本研究結果顯示，免疫功能低的患者出血量及住院時間長于免疫功能正常或增高的患者，提示脊柱術前免疫功能可作為影響手術情況的重要指標。

TNF-α、IL-8、IL-10 及IL-1β 均為促炎因子，TNF-α 是一種能夠直接殺傷腫瘤細胞的細胞因子，屬于生物反應調節劑，具有促進炎性反應、調節免疫功能等作用［14-15］；IL-8、IL-10、IL-1β 是白細胞介素家族的重要成員，是炎癥的促進因子，其中IL-1β 受到輔助性T 細胞1、2（Th1、Th2）平衡的調控，而Th2 主要調控IL-1β 等促炎性細胞因子的分泌，CD3+水平與Th2 合成分泌成反比［16-19］。當機體手術后出現應激反應時，TNF-α、IL-8 等炎性因子水平升高，本研究結果顯示，手術前后免疫功能低的患者TNF-α、IL-8、IL-10及IL-1β 顯著高于免疫功能正常或增高的患者。陳海龍等［20］研究也顯示，CD3+水平較低者術后感染發生率較高，炎癥介質表達水平也較高，與本研究結果相似。提示免疫功能低的患者脊柱手術后炎性因子水平均較免疫功能正常或增高的患者高，肯定了術前免疫狀態對于患者術后炎癥介質表達的影響。其原因是術前CD3+水平較低的患者免疫狀態較差，炎癥狀態明顯，炎癥介質水平較高。因此，筆者認為術前免疫狀態對脊柱手術后患者相關炎癥指標有很較大影響。且免疫功能低的患者胃腸功能恢復時間長于免疫功能高的患者（P ＜0.05），分析是因手術使胃腸交感神經抑制性活動增強。

脊柱手術患者感染的危險因素較多，其中炎性因子水平是重要的預測因子，而免疫功能低的患者，手術創傷造成的炎癥狀態更加突出，血清促炎細胞因子水平也相應增加，術后感染風險也隨之升高［21-22］。有研究顯示，免疫功能低的患者術后肺部感染等發生率高于免疫功能高的患者［23］。本研究結果也顯示，免疫功能低的患者術后肺部感染、切口感染、泌尿系統感染等發生情況明顯高于免疫功能正常或增高的患者（P ＜0.05），與上述文獻報道相似。提示免疫功能低的患者脊柱手術后患者發生感染的情況較高，應加強對脊柱手術患者術前免疫功能狀態的調整，以降低其感染的發生率。分析其原因是術前患者CD3+水平低，患者免疫狀態差，因此相對更容易發生感染，從而應加強對患者術前免疫功能的調節，以降低感染發生率。

綜上所述，脊柱手術患者術后感染與術前T 淋巴細胞水平直接相關，術前T 淋巴細胞水平低下者術后感染率較高，臨床應針對患者的T 淋巴細胞水平進行監測及改善。此外，本研究時間較短，樣本量不足，為更深入探討其機制，后期將開展大樣本研究，以便更好地指導臨床實際工作。