韓斐從心論治小兒抽動障礙經驗總結

南彥武等

關鍵詞：名醫經驗；韓斐；抽動障礙；從心論治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.034

中圖分類號：R272.974.93 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）08-0113-03

抽動障礙（tic disorders，TD）是指在兒童時期出現的以身體某部分肌肉或肌群突然、快速、不自主、反復收縮運動或不自主發聲為主要表現的病癥，呈短暫或慢性病程，少數可持續到成年，一般認為是由多種原因引起的神經心理障礙性疾病[1]。根據臨床癥狀和病程長短的不同，可分為短暫性TD、慢性TD和抽動穢語綜合征（TS）3種類型[2]。中醫古籍對該病無專門記載，根據“怪病多責之于痰，抽動又責之于風”的理論，本病與痰證、風證相關，屬“驚風”“抽搐”“肝風”“瘛瘲”等范疇，臨床辨證可分為肝風內擾、痰熱互結、脾虛肝亢和肝腎陰虛等證[3]。本院韓斐教授倡導從心論治小兒TD。筆者師從韓教授，對韓師從心論治的思想有所體會，現介紹如下。

1 論治經驗

1.1 神經系統類疾病抽搐與抽動障礙抽動鑒別

韓師經長期臨床觀察發現，TD抽動（以下簡稱“抽動”）表現與神經系統類疾病如癲癇的抽搐（以下簡稱“抽搐”）二者有很大區別，臨床應詳細鑒別。抽動常見的臨床表現為眨眼、翻眼、挑眉、皺鼻、努嘴、點頭、聳肩、抬臂、鼓或吸腹、扭臀、踢腿、走路踮步、喉中的各種聲音及穢語等，這些動作基本是人體不可缺少的正常生理功能，只是患兒每日重復動作的次數過多，治療是要將各種動作的次數減少，使其回歸正常，但屬于其正常生理功能的動作本身不能去除，必須予以保留。而癲癇類的抽搐動作（如口角、眼瞼、手指或足趾抽動，為一系列的局部陣攣性抽搐動作，抽搐大部分短暫）則并非人體的正常生理功能，治療時應將抽搐的表現徹底根除。由此可見，二者的表現及治療目的有很大不同，對二者做出明確的鑒別，將有助于更深刻認識TD，對指導臨床治療用藥很有幫助。

1.1.1 臨床表現 TD患兒的動作形勢呈多樣化，而

基金項目：2013年北京市“首都特色”專項（39001）

通訊作者：韓斐，Tel：010-88001128

癲癇類抽搐的發作形式相對單一。抽動大多從反復眨眼開始，呈波浪式進展，逐漸發展至頸、肩、頭、腹、咽喉、四肢及全身等多部位的交替抽動；而癲癇類抽搐在同一患兒身上無論是局部、全身或精神發作表現形式相對固定。

1.1.2 發作次數 抽動發作的次數差異很大，有的可能很頻繁，每分鐘10余次，有的則可每日10余次；而抽搐發作的次數則相對很少。

1.1.3 伴隨發聲 抽動多伴隨喉中異常發聲，其聲音的形式或是多音節的詞語，甚至有的患兒發出的是污穢的語言；而抽搐在發作時可有偶爾的叫聲。

1.1.4 發作時的意識 TD患兒的動作能受意志控制一定的時間，但長時間的控制患兒會自覺有說不出的不適，睡眠時抽動動作基本消失；抽搐發作則突發突止，無法用意志控制，大部分患兒發作時意識是消失的，而且常在夜間發作。

1.1.5 其他異常和特殊病史 抽動雖可有腦電圖（EEG）異常，但無特異性，多數無癲癇樣放電，無合并癥時通常患兒的智力是正常的；而抽搐發作時絕大部分EEG異常，有些患兒可伴有智力低下。

1.1.6 治療不同 抽動治療大多首選抗精神病類藥物如氟哌啶醇等，配合心理調整對疾病的恢復有極大幫助；抽搐則首選抗癲癇藥物或鎮靜劑，心理治療無效。

1.2 遵循情志致病特點，從心論治

情志因素為TD發病的主要因素。中醫認為，情志致病具有以下特點：首傷心神。《靈樞·口問》云：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖。”指出情志致病，心神首當其沖。其次五臟。《素問·陰陽應象大論篇》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”并將其細分為喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下、思則氣結、怒則氣上、驚則氣亂等類型，認為情志致病各有其所傷之臟。可見，由情志因素導致的心神失調在TD發病中起到重要作用。韓師從TD患兒性格特征出發，提出TD的病理基礎為心主神明失調，認為抽動患兒的眨眼、語言聲音異常、睡眠異常皆為心神失調所致。并通過臨床觀察發現，TD患兒在病變的不同階段均存在一系列情志失調表現，包括性格內向、執拗、脾氣急躁易怒甚至狂躁、易興奮、緊張、敏感、多疑、膽小及自卑等，或有強迫、孤獨傾向等各種神經質特點或心理狀態，平素如此“用心”過度，可致心氣心血耗傷，則血不養心，心神失養，漸及心主神明失調。治療時，應針對主要病因，將調養心神放在首位，用藥注重鎮心安神和養心安神。

1.3 用藥力求平和，創制靜心止動方

韓師認為，小兒稟春生之氣，機體脆弱，五臟不堅，脾胃虛弱，膽氣怯弱，但發育迅速，生機蓬勃，其為邪侵，怯弱之體受傷，御邪驅邪無力，常殺生長升發之氣，升發之氣被遏，故臨證應考慮小兒臟器清靈，疾病傳變亦有其特殊病機，用藥力求平和，兼顧小兒稟賦特征，不宜使用猛藥、剛藥，以免郁遏生長之機。據此，韓師創制靜心止動方。本方以鎮心安神、熄風止動為法，由珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣、炒酸棗仁、柏子仁、柴胡、枳殼、白芍、蟬蛻、僵蠶、板藍根、辛夷、蒺藜組成。方以治心為主，治肝為次，兼調肺臟。方中珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣皆可調治精神。《長沙藥解》云：“龍骨味咸，微寒，性澀，斂神魂而定驚悸，保精血而收滑脫。”又《黃元御醫學全書》載：“牡蠣咸寒降澀，秘精斂神，清金泄熱，安神魂而保精液，凡心悸神驚，遺精盜汗之證皆醫。”炒酸棗仁、柏子仁，取仁能入心，以心補心，具有滋養安神之功；柴胡、枳殼寬利胸中之氣，胸中為血府，胸中之氣機暢通則血府得養，心神得藏；配白芍則可斂肝陰而補肝血，取“治風先治血，血行風自滅”之意；板藍根、辛夷通利肺竅；僵蠶、蒺藜皆可去游走之風。諸藥合用，心神得安，則抽動可止。

2 典型病例

患兒，男，8歲，2009年11月7日初診。1年前，患兒無明顯誘因開始擠眼，漸出現喉中咕嚕聲，吐唾沫，口吃，踢腿，平素煩急易怒，膽小，納食少，身高、體質量均不達標，眠時易汗出，大便調。查體：面黃，皮膚干，體型瘦小，舌淡紅，苔薄白，咽略紅，脈細。外院查EEG正常，抗鏈球菌溶血素“O”陰性。辨證為心氣心血不足、肝郁不舒，治以養心安神、健脾生血、平肝熄風。處方：珍珠母15 g，煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各20 g，炒酸棗仁12 g，柏子仁12 g，密蒙花6 g，柴胡6 g，枳殼6 g，辛夷6 g，牛蒡子6 g，僵蠶9 g，白芷6 g，首烏藤15 g，當歸9 g，白芍9 g，木賊6 g，白術9 g。每日1劑，水煎服。

2009年12月14日二診：服藥2周后眨眼明顯減輕，喉中咕嚕聲止，情緒好轉，煩躁減輕，出現自言自語，活動過度，時時腹痛，納眠可，二便調，汗不多。因患兒體型瘦小，發育慢，故守上方加菟絲子9 g以脾腎同補，促進生長發育；石菖蒲12 g以祛痰開竅，治療自言自語。以該方加減治療9個月，患兒抽動癥狀已不明顯，病情平穩。守方逐漸減藥量，鞏固療效。

按：本案患兒由于長期脾胃虛弱，氣血化生不足，導致心血不足，故出現一系列神明及身體失養的癥狀，眼目失養則出現擠眼，血虛、陰亦不足則漸出現喉中咕嚕聲、吐唾沫，心失所養、心神不寧則語言不利出現口吃，下肢失養則出現踢腿，平素煩急易怒，膽小則是肝郁不舒的表現，納食少，身高、體質量均不達標，面黃，皮膚干，體型瘦小正是一派脾胃虛弱，氣血化生乏源，身體失養之表現，眠時易汗出、舌淡紅、苔薄白、咽略紅、脈細均是心之氣血不足、肝郁不舒之證。予養心安神、健脾生血、平肝熄風。治以靜心止動方加減。方中珍珠母、煅龍牡鎮心安神與炒酸棗仁、柏子仁養心安神相配合共同起到治神為首之功，柴胡、枳殼、白芍、白術、當歸疏肝解郁、健脾益氣養血以培本，木賊、密蒙花入肝經而潤眼目，辛夷、牛蒡子、白芷入肺經而通鼻竅，僵蠶、首烏藤起到治風先治血、血行風自滅之效。諸藥合用，肝郁得舒，脾胃得健，氣血化生有源，則諸癥皆減。

3 討論

小兒TD屬精神心理類疾病。在臨床論治時，韓師遵循《靈樞·本神》“生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神而往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮”，認為小兒神氣怯弱，加之思慮過度耗傷心血，則出現心不藏神之證，“心神失調”是本病的基本病機，兼可波及肝、肺、脾、腎。波及肺臟，則肺竅不利，出現皺鼻子、吸鼻子等癥狀；肺藏魄，主治節，肺竅不利，則患兒容易出現膽小；治節失主，則不能助心行血，反過來亦影響心神安定；波及于肝，則肝氣不舒，郁而化火則出現脾氣躁，肝風動搖則出現抽動動作，肝血虧虛則出現肝不藏魂，兼可出現注意力不能集中等癥；波及于脾，則后天之本失運，氣血化生乏源而出現脾主四肢、脾主思維的功能障礙；波及于腎，則心腎不交，腎水不能上濟心火則出現入睡慢、多夢；心火不能下溫腎水，則出現尿床；若腎不主骨榮筋，則出現走路下蹲等癥狀。但肝、脾、肺、腎等臟功能的失調皆是在“心神失調”基礎上出現的。據此，韓師臨證注重心神失調及其所波及的臟腑。另外，臨床上應將該病與癲癇等腦部器質性疾病鑒別開來，避免將TD患兒單純從肝、風、痰立論；處方用藥時亦應照顧到小兒稟賦的問題，遣方用藥力求平和，不宜使用剛猛之藥。

參考文獻：

[1] Freeman RD， Fast DK， Burd L. An international perspective on Tourette syndrome：selected findings from 3，500 individuals in 22 countries[J]. Dev Med Child Neurol，2000，42（7）：436-447.

[2] 劉智勝.小兒多發性抽動癥[M].北京：人民衛生出版社，2002：16.

[3] 汪受傳.中醫兒科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2011：846-847.

（收稿日期：2014-06-08）