早期四級康復訓練對ICU機械通氣患者肌力恢復影響的研究

張超

內蒙古自治區赤峰市醫院重癥醫學科，內蒙古赤峰024000

作為ICU機械通氣常見的神經肌肉并發癥，ICU獲得性肌無力主要表現為不明原因的四肢肢體乏力、肌萎縮以及四肢癱瘓等，既往研究發現其與長時間臥床、鎮痛鎮靜藥物的應用以及保護性約束等有著密不可分的聯系[1]。獲得性肌無力一方面會延長患者呼吸機脫機時間，導致氣管插管失敗，另一方面會增加并發癥發生風險，嚴重者甚至威脅患者生命安全。臨床針對ICU機械通氣患者多給予呼吸肌訓練、減少神經阻滯劑應用等規避獲得性肌無力的發生，盡管能夠起到一定的作用，但整體療效不佳[2]。近年來，快速康復理念在ICU機械通氣患者中得以應用，早期給予患者肢體鍛煉，能夠對患者呼吸肌功能起到保護作用，預防肌萎縮的發生[3]。該研究引入早期四級康復訓練干預方法，為探究其對患者肌力恢復的影響，方便收集2017年2月—2020年2月ICU機械通氣病例120例，旨在分析不同康復訓練方案的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院ICU機械通氣病例共120例，根據康復訓練方法的不同分組，觀察組與對照組均為60例。觀察組：男33例，女27例；年齡72~33歲，平均（53.67±4.20）歲；急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHEII）評分平均為（17.38±1.26）分。對照組：男女病例分別為32例、28例；年齡73~32歲，平均（53.58±4.19）歲；APACHEII評分平均為（17.42±1.15）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均為ICU收治患者，行機械通氣，預計機械通氣時間≥24 h[4]；②調查前向患者及家屬說明研究目的及相關注意事項，征得家屬及患者知情同意，醫學倫理委員會表示認可，并予以支持；③患者意識清晰、血流動力學穩定。

排除標準：①存在心肝腎功能障礙者；②合并精神異常、心理障礙或意識喪失者；③存在惡性腫瘤疾病者；④合并骨折以及肢體先天不足或其他因素引起的肢體運動功能障礙者兒[5-8]。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予常規康復護理，待患者生命體征穩定后，指導患者進行床上四肢關節被動、主動訓練，護理人員幫助患者進行關節前屈、后伸、外展等聯系，20 min/次，2次/d。

1.3.2 觀察組 給予早期四級康復訓練，由ICU醫生、康復治療師及專科護士組成康復護理小組，對患者肌力狀況予以評估，康復訓練全程監測患者生命體征及活動能力，結合患者實際情況調整活動方案，具體如下：①第1級。該階段患者存在意識障礙，應協助患者進行被動關節訓練，主要內容包括上肢屈伸、手指伸展屈曲、腕關節屈曲以及肘關節外展內收等，2次/d。與此同時2 h為患者翻身1次。②第2級。患者意識清楚可配合指令后，康復治療師協助患者進行被動關節練習，1個方向5次。與此同時鼓勵患者進行主動關節運動訓練，堅持循序漸進的原則，無需對抗重力與阻力，每個方向以5次為宜，患者順利完成后。可指導患者采取直立坐位，維持20 min，2次/d。③第3級。患者意識清晰能夠對抗重力后，可在第2級基礎上增加床旁康復訓練。指導患者坐于床沿，妥善固定各類管道，避免脫出。在床旁放一移動桌，指導患者雙手抱胸，肘部撐在桌子上，并在肘下墊軟墊。雙腳下垂，適當支撐重量。2次/d，以患者耐受為宜。④第4級。患者可對抗重力抬腿后，對患者進行離床康復訓練，分離呼吸機，固定管道，由床轉坐到床旁椅，2次/d。

1.4 觀察指標

隨訪患者進入ICU時、住ICU1周后及出ICU時肌力情況，記錄患者ICU住院時間、機械通氣時間以及總住院時間等相關指標，隨訪患者并發癥發生率。患者肌力采用肌力評分（MRC）予以評估，主要包括下肢各個肌群肌力，每個肌群按照5級評分法，0分：肉眼未發現肌肉收縮，且關節不能夠活動；1分：手可觸及肌肉收縮，但關節不能夠活動；2分：無法抗重力，排除重力干擾后可在范圍內進行關節活動；3分：能夠抗重力，在關節活動范圍內能夠完成活動，但無法對抗阻力；4分：可抵抗中等阻力，完成全關節活動；5分：能夠完成肌肉收縮，可有效抵抗阻力。總分值為0~60分，高分值代表更好的肌力[9]。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MRC評分比較

觀察組患者進入ICU時、ICU住院后1周以及出ICU時MRC評分分別為（46.39±4.34）分、（55.70±5.35）分、（58.28±5.42）分，對照組分別為（46.24±4.53）分、（49.49±5.26）分、（52.24±5.12）分。兩組入ICU時MRC比較差異無統計學意義 （t=0.185，P＞0.05），ICU住院后1周、出ICU時比較差異有統計學意義（t=6.411、6.275，P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療相關指標比較

觀察組患者住ICU時間、機械通氣時間以及總住院時間分別為（12.49±3.25）d、（7.39±2.13）d、（25.79±4.26）d，均低于對照組的（17.38±3.24）d、（10.84±3.22）d、（32.84±4.37）d，兩組差異有統計學意義（t=8.254、6.922、8.948，P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組患者中有2例發生并發癥，占3.33%（2/60），較對照組的16.67%（10/60）明顯低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

臨床將ICU住院患者重癥期間發生的以全身四肢肢體乏力為主要表現的綜合征成為獲得性肌無力，其是多種病理生理機制共同作用的結果，長時間機械通氣會引起骨骼肌蛋白質分解異化、萎縮，再加上臥床會降低肌肉力量損耗，增加尿氮排泄，減少肌肉含量，常見表現為肌萎縮、輕癱以及反射減少[10]。文獻報道，35%~80%ICU機械通氣患者在治療后3~6 d會出現肌無力，部分患者甚至機械通氣后數小時便表現出相應癥狀[11]。早期給予患者康復訓練能夠加快血液循環，抑制肌蛋白合成減少，促進肌力恢復。

隨著現代醫療衛生技術的進步以及康復理念的不斷發展，早期康復訓練被應用于ICU機械通氣患者中，取得了顯著的療效。該研究觀察組患者接受的是早期四級康復訓練，其將患者作為中心，結合患者病情制定具有針對性的、科學的康復訓練方案，貫穿于患者ICU機械通氣治療全程[12]。首先在進入ICU 24 h后予以肌力評估，在不同階段開展相應的訓練活動，一方面能夠促進患者機體血液循環，符合患者的耐受力，保障康復訓練安全性；另一方面能夠避免長時間臥床、機械通氣等引起的各類并發癥。該研究結果發現觀察組患者住ICU 1周后、出ICU后MRC評分均高于對照組 （P＜0.05），體現了早期四級康復訓練對患者肌力的改善作用。該訓練方法符合人體生理規律，主要依據患者意識狀態及病情設計訓練內容及訓練力度，完成一級訓練后才能夠進入下一級訓練，強調循序漸進[13]。當患者對當前階段訓練無法完成時，應重新對患者病情及肌力予以評估，直至能夠成功完成。研究報道，ICU氣管插管患者多伴隨呼吸機收縮力降低，且受長期機械通氣的影響，患者合并感染以及出現呼吸衰竭風險增加[14-15]，給予早期康復訓練能夠對患者氧合狀態起到改善作用，縮短機械通氣時間及住院時間。對比兩組患者治療相關指標，發現與對照組相比，觀察組患者機械通氣時間、住ICU時間以及住院時間均較短，提示早期四級康復訓練能夠促進患者臨床康復，使得患者盡早撤機，縮短住院時間。另外，ICU機械通氣患者由于長時間臥床容易出現下肢靜脈血栓、壓力性損傷等，而早期四級康復訓練則通過被動、主動訓練、床旁活動、坐起訓練等，能夠提高血流速度，改善受壓皮膚缺血、缺氧狀態，緩解高凝狀態，有效預防各類并發癥的發生。學者孫暉等[16]在研究中對30例ICU有創機械通氣慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者給予早期肺康復訓練，結果顯示患者干預后血氣指標顯著改善，患者并發癥發生率僅為6.7%。該研究對比兩組患者并發癥發生率，發現觀察組僅為3.33%，低于對照組的16.67%（P＜0.05），體現了該康復訓練模式對患者并發癥的預防作用，與以往學者研究結果一致。但由于研究收集樣本少、隨訪時間有限，存在一定的局限，后續研究中應加大樣本，進一步探究該康復訓練模式對患者運動功能、肺功能的影響，為臨床提供依據。

綜上所述，針對ICU機械通氣患者給予早期四級康復訓練，是促進患者肌力恢復、縮短機械通氣時間的有效方案，對并發癥具有預防作用，可予以推廣。