降門檻破解醫(yī)生荒

夏汀

日前，各地接到國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)師資格考試委員會《關(guān)于醫(yī)師資格考試短線醫(yī)學(xué)專業(yè)加試專業(yè)內(nèi)容有關(guān)事項(xiàng)的通知》，自2015年起，在醫(yī)師資格考試中對院前急救和兒科崗位從業(yè)人員開展加試相關(guān)專業(yè)內(nèi)容的加分考試。今年的加試考將于9月13日17：00-17：30進(jìn)行。

“這就相當(dāng)于考試額外加分，也就是降低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。”一位曾在急診科工作過兩年的年輕醫(yī)生在微信朋友圈里轉(zhuǎn)發(fā)了上述通知，附言“呵呵”以示無語。“衛(wèi)計(jì)委如此舉措也是讓人醉了，不去提高待遇，不去保護(hù)醫(yī)護(hù)合法權(quán)益，不去想辦法留住醫(yī)護(hù)人員，舍本逐末，以后標(biāo)準(zhǔn)只會繼續(xù)降低。”

醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)站“丁香園”發(fā)起的調(diào)查——你支持用加試的方法緩解院前急救和兒科人員匱乏嗎——中，983人參與投票，“不支持”比例高達(dá)92.6%。

多名在讀醫(yī)學(xué)生向《中國經(jīng)貿(mào)聚焦》表示不愿參加加分考試，“自己的醫(yī)師證上比別人多幾個字，就好像一個恥辱的標(biāo)志。”更有同學(xué)直言“這是在回避待遇和工作環(huán)境的問題。”

上海某三甲醫(yī)院急診科的張醫(yī)生向本刊記者表示，“急診、兒科醫(yī)生不是當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生的首選志愿，主要有三個原因：工作量大、工作風(fēng)險(xiǎn)大、收入低。”

傷醫(yī)不斷

近日，網(wǎng)傳的《急診科醫(yī)生的妻子給院長一封信》引起眾多急診醫(yī)生的共鳴：“我認(rèn)為急診科太忙了，忙到?jīng)]有人性。全年10天假期，每個人都是超量工作，一天的工作時(shí)間大大超過8小時(shí)。下了夜班，居然還要接著上，雖然是所謂的待命班，但是大部分時(shí)候都忙得要死。”

一個工作日的晚上9點(diǎn)，張醫(yī)生所在的急診大樓燈火通明。“天氣一熱，急診就醫(yī)的人就多起來了，一個晚上看100個病號都是正常的。”張醫(yī)生告訴記者，盛夏時(shí)節(jié)，呼吸道感染、腸胃炎病人絡(luò)繹不絕。

張醫(yī)生說，他早已習(xí)慣了加班模式，病人數(shù)量的增多使得醫(yī)生們連水都喝不上一口，“加班不算什么，有些同事生病了也硬撐著堅(jiān)守在崗位上。”

兒科急診室內(nèi)同樣人滿為患，小孩有的哭鬧、有的昏睡，家長的臉上寫滿了疲憊與焦躁不安，“大多數(shù)是普通感冒發(fā)燒，還有一些是白天看過病，選擇晚上來復(fù)診或者掛水的。”

然而，張醫(yī)生的疲憊不止來自源源不斷的病患，還來自不停地與患者解釋。“這種情況在兒科更嚴(yán)重，小孩子發(fā)高燒，家長就特別緊張，跟他們說要測體溫、一個個排隊(duì)看病，有的就跳腳了。”

本刊記者梳理今年發(fā)生的傷醫(yī)事件發(fā)現(xiàn)，急診科室成頭號危險(xiǎn)科室。在這些沖突中，與以往印象不同，發(fā)生醫(yī)療事故并不是主要原因，一些患者往往因不滿治療效果而遷怒醫(yī)生。

“忙、累、風(fēng)險(xiǎn)大，這些我都認(rèn)了，但是在工作中，得不到患者的認(rèn)同，甚至被患者砍殺，這對我的心理造成很大的負(fù)面影響。”上述年輕醫(yī)生向記者表示。

何謂急診

記者觀察發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)的急診病人病情其實(shí)并不急，甚至還有白領(lǐng)因?yàn)榘滋烀τ诠ぷ鳎砩蠏旒痹\號只是為了配藥。

上述年輕醫(yī)生向記者吐槽：“急不急，不是醫(yī)生判斷的，而是病人根據(jù)自己的感覺主觀判斷的。比如有人覺得眼睛痛得要瞎掉了，但可能只是普通的炎癥。”

前不久，藝人韓雪在微博上質(zhì)疑急診醫(yī)生“不負(fù)責(zé)任”，引起軒然大波。韓雪稱由于在水下拍戲而導(dǎo)致眼睛過敏，掛急診就醫(yī)時(shí)被問“為什么不看門診”，終被醫(yī)生不耐煩的態(tài)度惹惱爆粗。

張醫(yī)生解釋，急診是專門為各種急癥、危癥、重癥病人而設(shè)置的，擔(dān)負(fù)的是處理緊急情況下的醫(yī)療救助。目前醫(yī)院對急診和門診沒有特別嚴(yán)格的劃分，“現(xiàn)狀則是患者多、醫(yī)生稀缺，如果不是很緊急的病，建議患者選擇白天就診更為妥當(dāng)。很多疾病不是急診可以治療的，急診的很多治療都是對癥治療而不是針對病因的治療，為了更好地治愈疾病應(yīng)該去門診治療。”

“從韓雪的描述來看，那位醫(yī)生肯定有不對的地方，作為醫(yī)生有義務(wù)向患者解釋病情。但是韓雪也的確掛錯號了，應(yīng)該去看門診。”張醫(yī)生向記者解釋，她提到“白天在工作，只能這時(shí)來看急診”，就是說還不影響她工作。

上述年輕醫(yī)生表示：“急診也是要排隊(duì)的，而且有些比門診量還大，有時(shí)候去門診掛普通號卻可以馬上看到病了。這也是因?yàn)閲鴥?nèi)急診號實(shí)在太好掛了，急診的唯一指征就是患者自己覺得自己的病很急，而缺乏有效的分診，醫(yī)院又有規(guī)定不得拒診，這才是更是需要考慮解決的問題。”

分級診療有多遠(yuǎn)

分級診療制度在國內(nèi)推行遇到的困境是顯而易見的。

公立醫(yī)院作為政府非全額撥款單位，必須要考慮運(yùn)營成本，所以醫(yī)院希望患者越多越好，而技術(shù)高明的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)確實(shí)能讓醫(yī)院經(jīng)營進(jìn)入良性循環(huán)。久而久之，人才技術(shù)高度集中在大醫(yī)院。

與此同時(shí)，患者往往因?yàn)槊暣蠖x擇大醫(yī)院，一號難求，“專家仿佛永遠(yuǎn)有看不完的病人，我甚至見過有的患者排兩天隊(duì)掛號，就為了請業(yè)內(nèi)專家做一個剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生都能順利完成的檢查。這是資源浪費(fèi)。”張醫(yī)生說道。

目前中國的醫(yī)學(xué)教育制度有3年制中專（醫(yī)士），4年制大專（醫(yī)高專），5年制本科，7年制碩士和8年制博士。越是基層，醫(yī)生學(xué)制越短，很難獲得病人的信賴。以上海為例，2003年社區(qū)首診率為35%，2013年該數(shù)字為40%，10年時(shí)間僅增長了5%。

“說實(shí)話，除了老百信盲目相信大醫(yī)院，分級診療制度施行難還有個重要原因，下級醫(yī)院經(jīng)常推脫責(zé)任。舉個例子，有發(fā)熱或者腹痛腹瀉患者，社區(qū)醫(yī)院急診查血常規(guī)WBC（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）12×109/L（正常上限10×109/L），沒任何處理就送我這里，說是‘血象太高，他們小醫(yī)院不敢看；有胸悶心慌的病人來就診，說是附近一家二級醫(yī)院看不了，‘那邊急診沒有心電圖機(jī)，總而言之三甲有能耐。”

有在讀醫(yī)學(xué)生向記者表示羨慕歐美的醫(yī)生，“在那些國家看病也不是今天想看明天就能去大醫(yī)院找個教授看病的，要提前預(yù)約。”

張醫(yī)生認(rèn)為，像培養(yǎng)消費(fèi)習(xí)慣一樣，建立分級醫(yī)療需要一個過程。預(yù)約掛號是第一步，讓患者習(xí)慣預(yù)約制度，目前基本已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，然后應(yīng)該開放私人資本運(yùn)營醫(yī)院，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，讓私立醫(yī)院分流部分經(jīng)濟(jì)能力強(qiáng)不愿等待的患者。公立醫(yī)療要通過報(bào)銷比例的經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)就醫(yī)層級，或建立醫(yī)生推薦轉(zhuǎn)診制度。“到那個時(shí)候，急診才是真的急診。”

兒科人才短缺

與急診科一樣，兒科醫(yī)生短缺是不爭的事實(shí)。

據(jù)新華網(wǎng)報(bào)道，2012年中國平均每千個兒童只有0.43位兒科醫(yī)師為他們治療，而美國平均每千名兒童則擁有1.46位兒科醫(yī)師。若以此標(biāo)準(zhǔn)衡量，中國兒科醫(yī)師的短缺數(shù)至少達(dá)到20萬人。近15年里，全國兒科醫(yī)生僅增加了5000人。

張醫(yī)生表示，從醫(yī)療角度來看，兒童身體發(fā)育尚不成熟，易患疾病且病情變化快，又不會用語言準(zhǔn)確表達(dá)病情，因而存在較高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。

高風(fēng)險(xiǎn)并沒有帶來高收入。醫(yī)生的收入一般由基本工資、億元獎金、科室獎金、藥企財(cái)務(wù)支持、教學(xué)及科研收入等組成。廣州市2012年勞動力市場工資指導(dǎo)價(jià)位中，西醫(yī)醫(yī)師平均年工資57499元，在479個工種中排名第216名，即便是高位數(shù)（即行業(yè)內(nèi)收入前25%）排名中，西醫(yī)醫(yī)師僅位列257名，年收入91493元。

丁香園2013年度醫(yī)生薪酬情況調(diào)查報(bào)告顯示，2012-2013年度，中國醫(yī)生平均年收入67516元，其中心胸外科以73851元高居榜首，緊隨其后是神經(jīng)科和老年病科，兒科則以66403元排名中后段。

“兒科的用藥量按公斤體重來計(jì)算。可以想見，兒童用藥量必然比成人少得多。醫(yī)院都是按收入減去成本，算科室的營利，然后再按一定比例給醫(yī)生發(fā)獎金，兒科永遠(yuǎn)落后于任何成人科室。同等資歷比，我們比拍X光照片的收入都要低。”一位兒科醫(yī)生向媒體透露。

累、風(fēng)險(xiǎn)高、收入低，許多兒科醫(yī)生選擇離開，甚至轉(zhuǎn)行。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院副院長鄭珊曾說，幾乎每個月都要討論兒科醫(yī)生提出的辭職申請，其他科室不可能有這么高的流失率。

“一個醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生成長為能夠獨(dú)當(dāng)一面的兒科醫(yī)生，至少需要10年。目前全國性的兒科醫(yī)生的短缺可能還會持續(xù)一段時(shí)間，不太可能很快就得到解決。”他說。

加分不如加薪

衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《通知》的用意是“緩解院前急救和兒科崗位專業(yè)人員匱乏”，然而，不少人持有懷疑態(tài)度：降分錄取真的是長久良策，治本之道嗎？

上述年輕醫(yī)生說：“兒科缺人已多年，正常人的解決思路無非是提高待遇吸引人才。兒科診斷需要特別高的水平與耐心細(xì)心，那么提高診金行不行？院前急診累，既然基層有基層補(bǔ)貼，那么給院前急診發(fā)補(bǔ)貼行不行？這兩個科室醫(yī)患矛盾比較突出，那么給它們建立職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)基金行不行？評優(yōu)、評先、評職稱、排隊(duì)入編，優(yōu)先考慮這兩個科室行不行？”

“但討論了這么久，解決方案居然是降低醫(yī)師執(zhí)業(yè)門檻，也就是說，本來無法通過全國統(tǒng)一考試的差生，可以通過加試的分?jǐn)?shù)取得執(zhí)照。這無疑是在對外公告，這兩科的都是差等醫(yī)生。”

張醫(yī)生認(rèn)為，“這對病人、醫(yī)生，甚至整個行業(yè)都有不良影響。”這對院前急救和兒科的學(xué)生也是一種打擊，會有一種“二等醫(yī)生”的想法。而且，這會不會導(dǎo)致兒科醫(yī)生的專業(yè)技能和質(zhì)量無法保證，從而加劇醫(yī)患關(guān)系緊張的態(tài)勢？

“降低職業(yè)門檻的做法舍本逐末。”中國社會科學(xué)院公共政策研究中心研究助理朱鳳梅著文稱，但通過單獨(dú)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來提高兒科醫(yī)生的待遇也行不通，根本性出路是改變現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)人事管制制度。

朱鳳梅認(rèn)為，讓醫(yī)生的價(jià)值回歸，改變現(xiàn)行的體制是根本出路。“讓醫(yī)療體制回歸正常的供求關(guān)系，利用市場的淘汰機(jī)制，提高醫(yī)生的主動性和積極性，并最終達(dá)到一種供需的動態(tài)均衡。這也是政府長期該努力的方向。”