柳州市城鄉居民大病醫療保險運行情況分析及政策調整探索

彭霞 唐張明

2013年，柳州市在廣西率先開展城鄉居民大病醫療保險試點工作。本文通過分析柳州城鎮居民大病保險的運行情況，預測大病保險的發展趨勢，并對進一步完善大病保險政策體系進行了探索。

一、柳州市城鄉居民大病醫療保險試點工作情況

城鄉居民大病醫療保險（以下簡稱“居民大病保險”）是指在基本醫療保險的基礎上，國家為解決“因病致貧、因病返貧”問題，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。2013年以來，柳州市按照自治區開展居民大病保險試點工作部署，堅持以民生為本，深入探索居民大病保險試點工作。

（一）精確測算數據，確保政策落實與柳州市情的有機結合

1.統一思想認識。柳州市人民政府高度重視試點工作，成立了由常務副市長掛帥、多個部門參與的試點工作領導小組，主動克服醫療保險基金支付壓力大等客觀困難，把啟動居民大病保險作為完善社會保障體系的一項政治任務來抓，認真開展調研、測算、制訂方案、實施等工作，確保居民大病保險試點工作順利推進。

2.開展數據分析。一是把握歷史數據。市人力資源和社會保障部門（以下簡稱“市人社部門”）提取了2010—2012年門診大病、住院兩個項目的人數、總費用以及統籌支付、符合醫保范圍的個人自付、自費費用，考慮到數據的完整性，最終確定2012年各項數據為測算基準。二是把握參保人員結構。對參保人員的年齡段進行統計，在測算中重點把握未成年人特別是學生兒童以及老年人的醫療保險消費情況。三是把握本地醫療市場現狀。柳州市居民醫保處于參保人員不斷增加、國家財政補助不斷增長、醫療費用大幅上漲的階段，市人社部門根據預測估算，力求居民大病保險試點方案符合柳州市醫療衛生市場發展變化的需要。四是把握消費刺激效果。大病保險政策實施后，除了解決低收入家庭治不起大病的難題外，還會極大地推動困難群體醫療消費，甚至會進一步刺激過度醫療行為。因此，市人社部門在制訂試點方案時，也充分考慮了消費刺激可能導致的變量因素。

（二）創新管理模式，建成居民大病保險結算報銷的“一站式”服務

1.開發信息系統。柳州市人社部門結合十余年來社會醫療保險管理實踐經驗，在現有城鎮居民醫保系統基礎上，自主開發增設居民大病保險的相關管理模塊，整合基本醫療保險、大病保險、民政醫療救助的數據，對基本醫療保險和居民大病保險的收入、支出實行統一管理，實現參保人員在醫院消費終端結算的“一站式”服務。

2.理順資金流向。每年柳州市人社部門將籌集的居民大病保險資金劃轉給商業保險公司，商業保險公司按季度預付理賠備用金到相應指定賬戶，再由人社部門按月與定點醫療機構結算應由大病保險按比例支付的費用。

3.激發監管合力。經過協商，由商業保險公司派出醫療專業人員與市社會保險經辦機構（以下簡稱“市社保經辦機構”）聯合成立醫療保險稽核隊，加強對定點醫療機構醫療行為的監管，既保證社保經辦機構在定點管理上的主導權，同時也充分發揮商業保險公司在專業人才上的優勢和參與醫療監管的積極性。

4.實踐效果明顯。一是免除費用墊付。參保人員發生的符合居民大病保險規定的醫療費用由定點醫療機構直補，出院時只需直接支付扣除基本醫保報銷和大病保險補償后的實際承擔費用。二是就地實時報銷。過去由于受客觀條件的限制，參保人員出院后要拿著各種單據到商業保險公司辦理繁瑣的報銷手續，現看病、付費、報銷全部在醫院進行，一次刷卡結清，為群眾提供了更加便捷的服務。三是節省大量人力。一方面，市社保經辦機構已處于工作超負荷狀態，實行即時結算報銷提高了經辦效率，避免經辦壓力的進一步增加；另一方面，商業保險公司將合作重點從理賠中轉移出來，有利于集中力量加強醫療保險監管。

二、柳州市2013—2014年居民大病保險運行分析

居民大病保險由居民醫保和新農合兩部分組成，以下主要分析城鎮居民大病保險2013—2014年運行情況。

（一）保費收入情況

根據居民大病保險政策規定，城鎮居民醫保參保繳費人員均參保大病保險，2014年度全市共有47.64萬人參保，籌集保費1429.06萬元，其中實際劃撥保險公司97.5%的費用，即1393.34萬元（如表1）。

2013年為居民大病保險運行第一年，參保人員及醫務人員對其了解不多。2014年，大病保險待遇支付人數出現大幅增長。在未來3-5年，大病保險待遇支付人數仍有大幅增加的可能。

符合居民大病保險支付范圍的費用為4081.12萬元，實際支付2492.82萬元，大病保險支付比例達61.08%，符合自治區文件對居民大病保險支付比超過53%的要求。兩年支出對比，增長率達30%（如表3）。

（三）居民大病保險實際保障效果

4083名參保人員總醫療費用為17468.65萬元，其中統籌支出10365.21萬元，占總費用的60%，大病保險支出2492.82萬元，占總費用的14%，個人承擔部分4357.89萬元，占總費用的25%。柳州市為了進一步規范自費費用，將不在醫保范圍內的非治療項目和用藥標記為自費I，將不在醫保范圍內的治療項目和用藥標記為自費II。2014年，自費II項目屬于居民大病保險支付范圍，已統計在大病保險支付及個人支付中（如圖1）。

居民大病保險有效降低患病參保人員的經濟負擔，使其個人負擔從居民基本醫療保險支付后的40%下降為25%。人均醫療費用負擔從1.74萬元下降為1.13萬元，下降6105元。

（四）居民大病保險收支平衡情況

2014年度，居民大病保險保費收入共計1429.06萬元，實際支出2492.82萬元，實際超支1063.76萬元（如表5）。

根據保險協議，超支部分將主要由商業保險公司承擔。居民大病保險的超支運行必然降低商業保險公司繼續參與合作的意愿。

（五）居民大病保險實施過程中出現的問題

1.居民大病保險定位不夠清晰。作為補充，居民大病保險是社會醫療保險體系的進一步完善。在實際運行時，不設最高支付限額、保障范圍大大超出基本醫療保險的保障范圍（包括非醫保范圍內的用藥和治療項目），已經超越了補充和完善的范疇，更易刺激參保人員醫療消費，進一步加劇基金壓力，造成大病保險支付赤字。

2.居民大病保險政策亟須調整。柳州市居民大病保險年人均籌資30元，居民基本醫療保險年人均繳納保費（含財政補助和個人繳費部分）400元。大病保險人均保費額度僅為基本醫療保險的十分之一左右，如居民大病保險繼續在低籌資的情況下進行比居民基本醫保更大范圍的保障，制度可持續性運行的壓力將進一步增大。

綜上，為保證居民大病保險平穩、有效運行，柳州市居民大病保險政策必須調整，回歸到補充基本醫療保險，完善社會醫療保險體系的道路上來。

三、居民大病保險政策調整方向探索

在調整居民大病保險政策后，其發展趨勢仍需要進一步觀察，單純的數據分析難以做出準確的預測。本文假設大病保險運行仍出現超支情況下，探索可能調整的方向。

（一）繼續提高籌資標準

居民基本醫療保險籌資標準（包括財政補助和個人繳費兩方面）逐年上漲。2015年，自治區居民大病保險的籌資標準最高為每人每年35元，占2014年成年居民繳費400元的8.75%。同比例計算，2015年成年居民繳費500元，則居民大病保險籌資為43.75元。如能按繳費增加幅度同比例增長，按48.18萬人計算可籌集居民大病保險資金2107.88萬元。與上文預計的居民大病保險支出2024.53萬元對比仍有結余。

（二）設置最高支付限額

目前居民大病保險沒有設置年度最高支付限額，從2013—2014年的實際運行看，高額醫療費用發生率大大增加，從一例到五例，費用也從十多萬飆升至七十多萬。可以預見，高額醫療費用的發生率會隨著參保人員對居民大病保險政策知曉率的提高而提高。目前高額醫療費用尚未影響居民大病保險的運行，但也應及早設置，以保證居民大病保險平穩運行。

（三）調整起付標準

2013—2014年柳州市居民大病保險在新農合和居民醫保采用相同的起付標準，均為5700元。起付標準的統一體現了政策的一致性，有利于統一城鄉居民醫保政策體系。但在實際經辦中，由于基本醫保政策體系的差距和城鄉發展的差距，待遇尚不完全均等。對于市本級參保人員而言，醫療資源較為豐富，獲得優質醫療服務也相對方便。居民醫保和新農合采用統一的起付標準，本身就是對居民醫保參保人員傾斜。建議柳州市下一步完善居民大病保險政策體系時，采用差異化的起付標準，進一步體現居民大病保險的公平性。

（四）控制醫療費用過快上漲

在居民大病保險運行之初，柳州市組建了由社保經辦機構醫療審核隊伍和商業保險公司醫療專家共同組成的醫療費用稽查團隊，對全市各定點服務機構發生醫療費用進行實時核查。開展居民大病保險核查工作兩年來，稽核團隊取得了一些工作成績，但對于年均20%以上的醫療費用和居民大病保險支出增長率，力量仍顯不足。因此，需要多部門協作，探索更有效的醫療費用控制方式，遏制醫療費用過快上漲。

（作者單位：廣西壯族自治區柳州市人力資源和社會保障局）