早期目標導向治療聯合連續性腎臟替代治療對老年膿毒癥患者免疫功能的影響

劉曉峰 朱宏泉 許慶林 (贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000)

膿毒癥是由于患者機體內大量繁殖的病原菌及產生的毒素與感染誘發的細胞因子等引發的機體過度炎性反應，導致機體免疫系統、凝血系統以及代謝循環出現障礙，可誘發膿毒血癥性休克與多器官功能障礙〔1〕。臨床中使用抗感染及營養支持的常規方式短期內可以穩定病情，但療效有限。早期目標導向治療(EGDT)是一種以提高心輸出量與組織氧供為目標的治療方式，研究顯示，EGDT輔助治療可以得到更顯著療效〔2〕。本文擬分析連續性腎臟替代治療(CRRT)聯合EGDT治療膿毒癥的臨床療效及對免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2014年6月我院重癥監護病房收治的96例老年膿毒癥患者為研究對象，參照2001年美國胸科醫師協會(ACCP)及危重癥病學會(SCCM)關于膿毒癥的診斷標準〔3〕。納入標準:①年齡＞60周歲成年患者;②急性生理學與慢性健康狀況評分系統(APACHE)Ⅱ評分≥12分。排除標準:①腫瘤患者;②接受過免疫調節者;③之前有過代謝性疾病及心、肝、腎等疾病患者;④器官移植患者;⑤慢性疾病終末期患者。所有患者和家屬均簽署知情同意書，本研究通過醫學倫理委員會批準。按照治療方法不同隨機。隨機分為聯合組46例，男36例，女10例，年齡(67.34±9.27)歲;常規組50例，男37例，女13例，年齡(66.85±8.96)歲。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、白細胞計數、體溫等指標差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 常規組給予積極抗感染、營養支持等對癥治療，根據患者病情進行升壓藥、呼吸機輔助呼吸。聯合組采用EGDT結合連續性腎臟替代治療。EGDT為中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70 mmHg:(1)液體復蘇過程中，ScvO2＜70%，中心靜脈壓(CVP)為8～12 mm Hg，應灌注濃縮紅細胞，使其比容≥0.3;(2)液體復蘇后，組織灌注不足且MAP＜70 mmHg，應持續泵注去甲腎上腺素;(3)液體充分復蘇后，MAP不足，應靜脈滴注氫化可的松，200～300 mg/d。CRRT治療方法:采用實金寶-Prismaflex血濾機，濾器為M100，配套CRRT專用管路。患者均實施股靜脈置管，建立血管通路，治療模式為連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，血流量為100～150 ml/h，運用南京軍區總院改良PORT配方置換液，使用前進行稀釋。根據患者每日液體出入量調整超濾。如需抗凝時采用低分子肝素鈣。

采用酶聯免疫吸附測定(ELISA)雙抗體夾心法測定白介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α 水平，試劑盒購自北京邦定生物醫學公司，酶標儀型號為RT-6500，購自上海中庸檢驗設備有限公司，并按照試劑盒說明書進行操作。使用基質偶氮顯色鱟試劑法檢測內毒素，運用EDS-99內毒素檢測儀定量檢測。

表1 聯合治療組與常規治療組患者的一般資料情況比較

1.3 統計學方法 運用SAS9.3軟件，定量資料采用t檢驗或秩和檢驗，定性資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 兩組患者28 d轉歸及ICU住院時間比較 聯合組的存活率為86.95%(40/46)，明顯要優于常規組72%(36/50)(P＜0.05);聯合組患者的ICU入住時間為(12.8±5.2)d，顯著短于常規組的(17.4±4.6)d(P＜0.05)。

2.2 APACHEⅡ評分和SOFA評分比較 兩組患者治療前APACHEⅡ評分和SOFA評分之間無顯著差異(P＞0.05)，治療后兩組患者均較治療前改善(P＜0.05)，且聯合組優于常規組(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ、SOFA評分及血漿各指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ、SOFA評分及血漿各指標比較(±s)

與同組治療前指標比較:1)P＜0.05;與常規組指標比較:2)P＜0.05;下表同

組別 n 時點 APACHEⅡ評分 SOFA評分 內毒素(ng/ml)TNF-α(ng/ml) IL-1β(pg/ml) IL-6(pg/ml) IL-8(pg/ml)聯合組 46 治療前 23.15±6.73 9.95±1.76 0.78±0.23 995.46±107.32 288.52±54.68 586.72±214.75 598.52±221.82治療后 14.76±5.291)2)7.62±0.681)2)0.016±0.0111)2)208.65±32.571)2)108.63±19.251)2)127.35±11.371)2)167.89±15.731)2)常規組 50 治療前 25.48±7.10 9.62±1.53 0.69±0.21 962.25±93.16 265.75±47.82 521.73±205.86 573.74±239.12治療后 17.85±6.451) 9.12±1.471) 0.68±0.151) 904.58±87.461)282.95±22.721)593.65±237.54 607.53±247.85

2.3 兩組治療前后血漿各指標比較 聯合組治療后各指標均優于常規組(P＜0.05)。除常規組IL-6和IL-8在治療前后沒有統計學差異(P＞0.05)外，其余各指標治療前后均有統計學差異(P ＜0.05)，見表2。

2.4 兩組治療前后CVP、MAP、平均尿量和ScvO2比較 治療后聯合組的各項指標均優于常規組;除常規組的CVP和MAP治療前后沒有統計學差異外(P＞0.05)，兩組其余各指標在治療前后差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后CVP、MAP、平均尿量和SCVO2比較(±s)

表3 兩組治療前后CVP、MAP、平均尿量和SCVO2比較(±s)

指標 聯合組(n=46)常規組(n=50)4.98±0.17 9.07±0.33 MAP(mmHg) 50.87±6.4387.45±8.531)2)56.13±7.53 54.47±7.63平均尿量(ml·kg-1·h-1)42±12 64±91)2) 43±11 50±101)ScvO2(%) 56.43±6.3778.45±9.481)2)57.14±5.8160.71±10.421)治療前 治療后CVP(mmHg) 3.14±0.2513.15±2.171)2)治療前 治療后

3 討論

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，體內大量促炎性介質在受到刺激后與抗炎性介質在血液內交替出現，引起繼發性損傷〔4〕。膿毒癥的發生率和病死率隨著年齡增長而升高，在老年人群中更是最常見的全身損傷性疾病，老年人的免疫力下降使得其對膿毒癥的易感性增加，罹患相對危險度是年輕人的13.1 倍〔5〕。

EGDT在患者作出診斷的最初6h內，進行積極的輸液復蘇，穩定循環功能，防止自由基導致的細胞缺血再灌注損傷，重建氧平衡，保障足夠的氧運輸〔6〕。CRRT經過對流與吸附清除血漿中存在的可溶性炎性介質，減輕對免疫細胞功能的抑制，緩解淋巴細胞異常凋亡，抑制炎癥系統與凝血系統的相互作用，阻斷炎癥級聯〔7〕;有效清除血液中存在的其他毒性物質及某些致病因子，清除代謝廢物、炎癥因子及體內多余的水分，提供更多的營養支持，符合患者的生理狀態〔8〕。CRRT聯合EGDT可以持續緩慢與血漿交換溶質與水分，使其治療在床旁進行，保持內環境相對穩定，不會導致血漿膠體滲透壓迅速下降與血壓較大波動，維持患者的血流動力學穩定，糾正酸堿與電解質內環境紊亂〔9〕。本文實驗研究結果也說明CRRT聯合EGDT可以連續不斷清除循環中的毒素、中分子物質與致病介質，減輕其對腎臟的毒性作用，改善患者的呼吸與循環功能，改善體液內環境，保護內臟器官功能。本文研究還表明EGDT結合CRRT治療膿毒癥的臨床療效顯著優于常規治療方案，可糾正患者低血壓、低容量和臟器功能不全，改善器官灌注和細胞代謝，阻止膿毒癥的進一步發展，這一結果與相關文獻報道的數據一致〔10〕。

綜上所述，EGDT聯合CRRT治療老年膿毒癥患者具有顯著的臨床療效，可以有效減少患者的炎癥反應，提高免疫能力，穩定血壓，減少住院時間，提高存活率，改善患者的生活質量，值得臨床使用。

1 魏新平.連續性腎臟替代治療(CRRT)在膿毒癥所致急性腎損傷的應用〔J〕.世界最新醫學信息文摘(電子版)，2013;1(17):36-7.

2 周俊杰，章雄軍，羅瓊湘，等.不同時機連續性腎臟替代治療對嚴重膿毒癥患者的影響〔J〕.廣州醫藥，2013;44(3):15-8.

3 許 瑛，陳峰敏，陳 芳，等.連續性腎臟替代療法治療老年膿毒血癥69例療效觀察〔J〕.浙江醫學，2012;34(2):116-7.

4 GucluO，YavuzSC，YukselV，etal.Continuousrenalreplacementtherapyaftercardiacsurgeryinpatientswithacuterenalfailure〔J〕.MedGlas(Zenica)，2013;10(2):244-8.

5 袁偉杰，周 靜.CRRT技術在非腎臟疾病治療中的應用及研究新進展〔J〕.中國血液凈化，2013;12(12):639-41.

6 CovajesC，SabinoS，PenacciniL，etal.Continuousinfusionofvancomycininsepticpatientsreceivingcontinuousrenalreplacementtherapy〔J〕.IntJAntimicrobAgents，2013;41(3):261-6.

7 許 濤，盛曉華，崔勇平，等.CRRT在膿毒血癥急性腎損傷患者救治中的臨床研究〔J〕.中國血液凈化，2013;12(12):646-50.

8 楊麗媛，劉 艷，王愛田，等.CRRT治療膿毒癥患者的療效與護理觀察〔J〕.中西醫結合心血管病電子雜志，2013;1(1):53-4.

9 邵義明，范銀強，尹 路，等.連續性腎臟替代治療對膿毒癥AKI患者尿腎損傷分子-1表達的影響及其機制初步探討〔J〕.中國急救醫學，2014;34(6):485-9.

10 林欽漢，張 明，陳 軍，等.早期連續性腎臟替代治療對嚴重膿毒癥患者的治療意義〔J〕.中國中西醫結合急救雜志，2014;1(1):46-9.