持續非臥床腹膜透析低T3綜合征患者的內皮功能

郭志玲 梁素忍 胡 昭 (河南科技大學第一附屬醫院腎內科，河南 洛陽 47000)

甲狀腺功能紊亂在長期腹膜透析患者中十分常見，其中有高達20%的患者是低T3綜合征〔1〕。慢性病患者伴隨甲狀腺激素水平的下降是一種機體降低蛋白、能量消耗的保護性因素。甲狀腺功能低下患者伴有心、腦血管疾病發病率、死亡率增加〔2，3〕。其具體機制尚未完全清楚。血管內皮功能紊亂被視為心血管系統損傷的一個早期標志〔4〕。血流介導的擴張反應(FMD)為無創評價內皮功能的重要方法，且能夠反映一氧化氮(NO)的水平〔4〕。本研究探討腹膜透析患者中低T3綜合征與血管內皮功能之間的關系。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2010年10月至2012年10月在河南科技大學第一附屬醫院腎內科行CAPD治療的患者135例，男66例，女69例，平均年齡(59±17)歲。納入標準:①腹透開始即行甲狀腺功能檢查者;②已行腹膜透析＞3個月;③已簽署知情同意書者。排除標準:①嚴重心力衰竭或心律失常者;②低血壓者血壓＜90/60 mmHg;③同時行血液透析的患者;④并發有急性感染并發癥者;⑤精神異常或其他原因不能配合本研究者。患者每3個月來門診復查血生化檢查、內皮功能等相關指標。根據患者的甲狀腺功能結果分組〔總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)(0.60～1.81 ng/ml);總四碘甲狀腺原氨酸(TT4)(4.50～10.90μg/dl);游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)(2.30～4.20 pg/ml);游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)(0.89～1.80 ng/ml);促甲狀腺素(TSH)(0.35～5.50μIU/ml)〕。若FT3＜2.30 pg/ml，T4和TSH在正常范圍，診斷為低T3綜合征(50例)。5項指標均正常者為正常對照組(85例)。患者原發病有慢性腎小球疾病28例，糖尿病腎病35例，高血壓腎病29例，間質性腎病13例，其他30例。

1.2 血壓測定 血壓的測量由專人負責使用經校正的汞柱式血壓計，在一個安靜舒適的房間內進行，以保證其真實性和準確性。測量血壓前，患者至少休息10 min。最終血壓值取兩次右側肱動脈血壓值的平均值。

1.3 內皮功能的評估 患者暴露右側上臂，將血壓計袖帶綁在肘窩上約5 cm，測量血壓，用7 MHz線陣探頭縱掃肱動脈，測量肱動脈基礎內徑，將袖帶充氣加至收縮壓以上約50 mmHg，阻斷肱動脈血流5 min，快速放氣，約45～60 s后再次測量肱動脈內徑。FMD=(充血后管腔內徑-充血前管腔基礎內徑)/充血前管腔基礎內徑×100%。

1.4 生化指標測量 采取患者早晨空腹外周靜脈血，用常規標準測量方法檢測甲狀腺功能、血白蛋白濃度、血紅蛋白、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、血鈣、血磷等指標。

1.5 統計學分析 使用SPSS13.0統計軟件行t檢驗及χ2檢驗。獨立危險因素篩選用多元逐步回歸分析。

2 結果

2.1 兩組患者的基本資料 兩組之間的TT3(P＜0.01)、FT3(P＜0.01)、TSH(P＜0.05)之間存在明顯差別。舒張壓、年齡、女性所占比例、血清TC水平在低T3綜合征組明顯高于甲狀腺功能正常組(P＜0.05，P＜0.01)，FMD在低T3綜合征組明顯低于甲狀腺功能正常組(P＜0.01)。其余指標均無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 FMD與相關指標的相關性 FMD與舒張壓(P＜0.01)、血尿素氮(P＜0.01)、甲狀腺功能(1=正常，0=低T3綜合征，P＜0.01)呈明顯正相關，與糖尿病(是 =1，否 =0，P ＜0.05)、年齡(P＜0.01)、透析齡(P＜0.05)、殘腎功能(KT/V，P＜0.05)呈明顯負相關。FMD與其他指標均無顯著相關性。見表2。

2.3 多元逐步回歸分析 為進一步糾正影響FMD的其他影響因素，以FMD為應變量，以與其相關指標糖尿病、年齡、舒張壓、尿素氮、甲狀腺功能、透析齡、KT/V(殘腎)為自變量，其他傳統指標血糖、血脂、hs-CRP、血鈣、血磷也被選入作為自變量，行多元逐步回歸分析。結果顯示，年齡、KT/V(殘腎)、甲狀腺功能是FMD變化的獨立危險因素。三者一起決定FMD變化的53.0%。回歸方程為:Y=15.034-0.135X1-2.020X2+2.525X3〔X1=年齡;X2=KT/V(殘腎);X3=甲狀腺功能(1=正常;0=甲低)〕，見表3、表4。

表1 兩組基本資料(±s)

表1 兩組基本資料(±s)

指標 低T3綜合征組(n=50)甲狀腺功能正常組(n=85)P值TT3(ng/ml)0.92±0.23 1.17±0.24 ＜0.01 TT4(μg/dl) 7.82±1.98 8.50±1.60 ＞0.05 FT3(pg/ml) 2.15±0.35 2.69±0.35 ＜0.01 FT4(ng/dl) 1.33±1.11 1.24±0.19 ＞0.05 TSH(μIU/ml) 3.91±3.90 2.61±2.46 ＜0.05透析時間(個月) 30.07±24.97 22.84±13.90 ＞0.05殘腎(KT/V) 0.51±0.55 0.55±0.62 ＞0.05收縮壓(mmHg) 133.07±24.49 131.89±21.05 ＞0.05舒張壓(mmHg) 73.98±13.15 79.37±13.70 ＜0.05年齡(歲) 66.00±10.39 55.04±18.38 ＜0.01性別(男/女，n) 17/33 49/36 ＜0.01糖尿病(n) 16/50 19/85 ＞0.05體質指數(BMI，kg/m2) 23.79±3.36 24.58±3.98 ＞0.05 hs-CRP(mg/L) 0.45±0.54 0.33±0.69 ＞0.05血尿素氮(mmol/L) 21.60±5.35 22.02±5.41 ＞0.05血肌酐(μmol/L) 765.87±247.34 883.99±305.83 ＞0.05血糖(mmol/L) 6.21±2.36 6.15±2.18 ＞0.05 TC(mmol/L) 5.54±0.96 5.15±1.03 ＜0.05 TG(mmol/L) 2.71±1.71 2.73±1.80 ＞0.05血鈉(mmol/L) 138.48±3.20 139.10±2.95 ＞0.05血鉀(mmol/L) 4.24±0.67 4.21±0.69 ＞0.05血鈣(mmol/L) 2.33±0.38 2.40±0.31 ＞0.05血磷(mmol/L) 1.51±0.40 1.52±0.39 ＞0.05 FMD(%)5.65±3.66 9.05±5.57 ＜0.01

表2 影響因素與FMD的相關性分析

表3 FMD與其影響因子多元線性逐步回歸模型

表4 多元回歸分析結果

3 討論

本研究中，腹膜透析患者FMD與“低T3綜合征”密切相關，在校正一些混雜因素以后，多元回歸分析顯示年齡、KT/V(殘腎)、甲狀腺功能(1=正常，0=低T3綜合征)均為血管內皮功能改變的獨立危險因素。其中，在腹膜透析人群中，低T3綜合征與內皮功能密切相關在國內還是首次報道。

長期腹膜透析可伴發不同程度的甲狀腺功能紊亂，包括低T3綜合征、亞臨床甲狀腺功能減退、臨床甲狀腺功能減退〔5～7〕。這些甲狀腺功能異常既不是甲狀腺本身的病變所致，也不是“下丘腦-垂體-甲狀腺”軸的任何一個環節器質性病變所造成，而是長期慢性腎臟病和腹膜透析過程中多種原因造成的甲狀腺功能紊亂，所以患者可能沒有明顯的臨床癥狀以及電解質、血脂、血壓的明顯異常。本研究體現了這一點。本研究中，盡管兩組患者的FT3、TT3、TSH濃度均存在明顯差異，但只有FT3在“低T3綜合征”組低于正常范圍，而其他甲狀腺功能指標在兩組中均處于正常范圍。可能是因為“低T3綜合征”組患者由于自身疾病的嚴重程度及透析時間的差異，其甲狀腺功能紊亂的程度不同。關于這方面也有研究報道“低T3綜合征”可以向亞臨床甲減和臨床甲減轉化〔7〕。

本研究發現腹膜透析伴隨的低T3綜合征存在于年齡較大人群且在女性患者明顯高于男性。此外，低T3綜合征患者的FMD明顯低于甲狀腺功能正常組，多元回歸分析結果在矯正了影響FMD的其他因素后顯示了甲狀腺功能是影響FMD的獨立危險因素。既往只在亞臨床甲減〔8〕或者臨床加減〔9〕患者中發現其FMD降低且心、腦血管并發癥明顯增加。本研究在國內首次報道了腹膜透析低T3綜合征患者內皮功能降低。但多元回歸分析未發現影響FMD的其他傳統因素如血壓、年齡等，可能與本研究以大于55歲以上中老年患者這一特殊人群有關，當然也不排除樣本量相對較少。既往研究也證實營養良好對FMD是一保護性因素〔10〕，但本研究的兩組患者未發現營養狀態有明顯差異，所以，對于低T3綜合征引起的FMD降低的原因之一，并不能完全從低代謝的保護因素考慮。從而可以看出，此類患者伴隨的甲狀腺功能低下可能作為機體代謝保護因素一面的同時也存在血管內皮功能的受損。

目前低T3綜合征患者是否積極替代治療，仍存在爭議。但是，基于本研究的實驗結果和結論，對于腹膜透析伴低T3綜合征的患者，從保護血管內皮功能并進一步預防心血管疾病的角度來說，應提倡替代治療，關于這一點，既往研究在其他人群中也有提示〔11～13〕。但是，由于本研究中的腹透患者年齡偏大(平均年齡59歲)，故對于年輕的腹透患者是否需要替代治療還有待進一步研究。其次，至于藥物替代治療的劑量也需要進一步探討。

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