益心康泰治療冠心病心絞痛的匯總分析

徐國良 許 英 林淑梅 徐 卉 林光柱 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部心內(nèi)科，吉林 長春 3003)

冠心病是危害人類健康的常見病，由于不穩(wěn)定心絞痛存在易損斑塊，很容易轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙孕募」Ｋ?，危及患者的生命。治療原則是使不穩(wěn)定心絞痛的易損斑塊穩(wěn)定不破裂，使供應(yīng)心臟的冠狀動脈擴(kuò)張，阻止血小板在斑塊聚集，降低血液的黏稠度，從而使心臟的供氧和供血都得到改善〔1，2〕。益心康泰膠囊作用主要是改善患者內(nèi)皮功能，使冠狀動脈舒張，同時能夠有效防止血小板在易損斑塊部位的聚集，有效增加冠狀動脈的血流，防止血栓的形成〔3〕。益心康泰膠囊已在臨床廣泛使用，但目前還沒有一個系統(tǒng)評價該藥物的有效性與安全性，本文Meta分析的目的就是對益心康泰治療冠心病心絞痛進(jìn)行分析，其最終結(jié)果就是在臨床療效及安全性方面為益心康泰膠囊治療冠心病心絞痛提供有效的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 選擇文獻(xiàn)的類別 入選的試驗為隨機(jī)對照試驗(RCT)，入選的藥物為益心康泰膠囊，入選的疾病為冠心病心絞痛，入選的試驗具有相似的研究方法并且有統(tǒng)一的統(tǒng)計指標(biāo)且每個試驗有齊全的試驗數(shù)據(jù)。

1.1.2 入選疾病的標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均診斷為冠心病心絞痛，其標(biāo)準(zhǔn)為1993年頒布的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》中的標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。

1.1.3 治療方法 兩組均應(yīng)用改善冠狀動脈血流的藥物，防止血栓形成，改善心肌供血;治療組同時加用益心康泰膠囊。

1.1.4 統(tǒng)計指標(biāo) 通過緩解心絞痛及改善心電圖評價治療效果。心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn):按照《中國常見心腦血管疾病診治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)〔6〕。根據(jù)患者的癥狀，體格檢查及化驗檢查來判斷不良事件的發(fā)生。

1.1.5 要求發(fā)表的文獻(xiàn)用中文或英文撰寫。

1.2 選取文獻(xiàn)的方法 按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊4.2.7的要求，計算機(jī)檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗資料庫(2014年第02期)〔7〕、中國 CNKI學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(1979～2014.06)、萬方數(shù)字化期刊庫(1981～2014.06)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(1989～2014.06)，Pubmed(1966～2014.06)、Embase(1966～2014.06)、Pubmed(1966～2014.06)、Embase(1966～2014.06)，手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)，在中文文獻(xiàn)中應(yīng)用益心康泰膠囊、心絞痛、冠心病作為檢索詞，在英文文獻(xiàn)中應(yīng)用Yixinkangtai capsule、Angina、Coronary Heart Disease作為檢索詞。作為補(bǔ)充檢索的是根據(jù)查找的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再參考該文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.3 對查到的文獻(xiàn)進(jìn)一步篩選 對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，2名評價員分別閱讀篩選，首先閱讀文獻(xiàn)，通過閱讀摘要除外那些不符合入選的文獻(xiàn)，對有可能符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)通讀全文，以明確該文獻(xiàn)是否入選，確定是否真正符合入選標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)兩個人的入選文獻(xiàn)相互核對，入選的文獻(xiàn)不同時相互討論以達(dá)成一致意見，如意見不同尋求第三方意見。

1.4 對文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價 對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，應(yīng)用Jadad等制定的量表評價文獻(xiàn)的質(zhì)量〔8〕，總分1～5分，低質(zhì)量文獻(xiàn)的評分為1～2分，高質(zhì)量文獻(xiàn)的評分為3～5分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用RevMan5.3專用軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，χ2檢驗評價符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)的異質(zhì)性，異質(zhì)性的大小用I2來估測，檢驗水準(zhǔn) α =0.10。文獻(xiàn)間的異質(zhì)性較小則 I2≤50%，合并分析時應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;文獻(xiàn)間有較高的異質(zhì)性則I2＞50%，合并分析時應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

1.6 評估發(fā)表偏倚 應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時，用該軟件繪制漏斗圖，并分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 入選文獻(xiàn)的資料 根據(jù)檢索方法，在各數(shù)據(jù)庫有288篇文獻(xiàn)被初步檢索，對查到的文獻(xiàn)進(jìn)一步篩選，9篇PCT研究符合入選標(biāo)準(zhǔn)〔9～17〕。見表1。這9篇研究中均無退出及失訪患 者，根據(jù)Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)均為2分。

表1 各文獻(xiàn)的基本特征

2.2 數(shù)據(jù)分析

2.2.1 根據(jù)心絞痛緩解進(jìn)行數(shù)據(jù)分析 同質(zhì)性檢驗:χ2=3.79，df=8，P=0.88，I2=0%，據(jù)此判斷各研究間存在同質(zhì)性，應(yīng)用固定模型進(jìn)行數(shù)據(jù)，合并 OR=3.01，95%CI〔2.05，4.42〕;說明合并后的結(jié)果有統(tǒng)計意義，Z=5.60(P＜0.000 01)，說明益應(yīng)用心康泰膠囊治療冠心病心絞痛與對照組相比，在心絞痛的緩解方面差異性比較顯著。

2.2.2 根據(jù)心電圖的改善進(jìn)行數(shù)據(jù)分析 同質(zhì)性檢驗:χ2=2.84，df=8，P=0.94，I2=0%。據(jù)此判斷各研究間存在同質(zhì)性，應(yīng)用固定模型進(jìn)行數(shù)據(jù)，合并 OR=2.24，95%CI〔1.63，3.08〕，說明合并后的結(jié)果有統(tǒng)計意義，Z=4.95(P＜0.000 01)，說明益應(yīng)用心康泰膠囊治療冠心病心絞痛與對照組相比，在心電圖的改善方面差異性比較顯著。見圖1。

圖1 益心康泰組與對照組在心電圖改善方面的漏斗圖

2.3 不良反應(yīng) 9篇研究中益心康泰膠囊組有1例上腹不適，服用抑制胃酸的藥物后癥狀緩解，對照組1例頭痛，停用硝酸酯類藥物后消失，1例胃灼痛、反酸加用抑制胃酸藥后消失，所有患者均無嚴(yán)重反應(yīng)且無因不良反應(yīng)退出試驗者，說明應(yīng)用益心康泰膠囊安全。

3 討論

本文Meta分析顯示，益心康泰在緩解心絞痛及改善心電圖方面比對照組有效;所有患者均無嚴(yán)重反應(yīng)且無因不良反應(yīng)退出試驗者，說明應(yīng)用益心康泰膠囊安全。本文Meta分析入選的文獻(xiàn)共有9篇，所有的文獻(xiàn)雖然均為RCT，但是根據(jù)Jadad評分原則均為2分，因為入選的RCT在研究的設(shè)計上描述的不夠詳細(xì)，也未清楚說明采取了什么樣的隨機(jī)方法，以及是否采取了雙盲措施，因此無從判斷隨機(jī)方案是否科學(xué)，所以文獻(xiàn)質(zhì)量不高。本試驗的觀察時間為28～56 d，雖然在此期間治療組及對照組都無嚴(yán)重反應(yīng)，但是由于觀察時間短，還不能確定更長時間的應(yīng)用，是否會出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，需要進(jìn)一步長時間觀察才能明確。如果能夠進(jìn)行大樣本的科學(xué)方法進(jìn)行的隨機(jī)雙盲試驗，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行Meta分析，得出的結(jié)果才能更令人信服，才更符合循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，由此得出的結(jié)論才能更好地指導(dǎo)醫(yī)療實踐。由于結(jié)果有效的試驗容易發(fā)表而結(jié)果無效的試驗不易發(fā)表，故Meta分析會存在一些偏倚如發(fā)表偏倚、研究報道偏倚等，故在Meta分析搜集資料時要盡量全面，包括那些未發(fā)表的結(jié)果無效的文章，這樣才能科學(xué)運用分析〔18〕。

1 葛均波，徐永鍵.內(nèi)科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:227-35.

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6《中華內(nèi)科雜志》編委.1980年全國內(nèi)科學(xué)術(shù)會議關(guān)于冠狀動脈心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.中華內(nèi)科雜志，1981;20(4):253-5.

7 Sackett DL，Clarke M，Oxman AD，et al.Cochrane reviewers，Handbook 4.2，In Renew Manager〔M〕.Versions4.2.Oxford:The Cochrane Collaboration，2002:13-36.

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18 Tonelli MR.The limits of evidence based medicine〔J〕.Respir Care，2001;46(12):1435-40.