慢性腎衰患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟期的使用與維護(hù)

摘要：目的 探討血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟期的使用與維護(hù)。方法 通過對(duì)我院119例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟期的使用與維護(hù)總結(jié)出行之有效的護(hù)理體會(huì)。結(jié)果 透析工作人員與患者進(jìn)行充分溝通與合作，才能維護(hù)好患者的\"生命線\"。

關(guān)鍵詞：動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺；使用；維護(hù)

建立和維持一個(gè)有足夠功能的血管通路（vascular access）是保證透析順利進(jìn)行和透析充分的關(guān)鍵，因而血管通路被稱為血液透析患者的\"生命線\"[1]。

1961年Brescia和Cimino等首次將橈動(dòng)脈和頭靜脈在皮下吻合形成內(nèi)瘺，建立安全有效的血管通路。至今仍在全世界廣泛應(yīng)用Nkf-k/DOQI（美國國家腎臟基金會(huì)-慢性腎臟?。┡R床實(shí)踐指南也將此作為最合適的通路[1]。內(nèi)瘺使用中常出現(xiàn)如血管狹窄、血栓形成、血管瘤樣擴(kuò)張和感染等并發(fā)癥，已成為血透患者住院病因的第2 位[2]。

2011年3月～2014年9月曾對(duì)在我院施行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）術(shù)后的患者119例進(jìn)行行之有效的護(hù)理，其中84例達(dá)到5年使用通暢率，遠(yuǎn)高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，4年使用通暢率48%。一些心得體會(huì)，總結(jié)如下。

1 臨床資料

2011年3月～2014年9月在我院行AVF的患者119例，其中男性64例，女性55例，年齡19～68歲；基礎(chǔ)病，慢性腎小球腎炎68例，糖尿病腎病29例，高血壓腎小球動(dòng)脈硬化17例，多囊腎5例。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1使用前判斷成熟方法 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的標(biāo)準(zhǔn)：靜脈充盈擴(kuò)張，管壁肥厚，血管雜音響亮，無分支。

2.2掌握使用時(shí)機(jī)（間） 避免過早使用，術(shù)后6w開始使用為宜。

2.3使用

2.3.1穿刺前準(zhǔn)備 操作人員準(zhǔn)備：技術(shù)熟練的護(hù)師操作穿刺。患者評(píng)估：與患者充分溝通，消除患者恐懼、緊張心理，積極配合操作。評(píng)估內(nèi)瘺情況，觀察有無感染、狹窄及其它并發(fā)癥，以便作好相應(yīng)處理。環(huán)境評(píng)估：環(huán)境安靜，溫濕度適宜。

2.3.2正確穿刺部位，正確操作手法 首次使用內(nèi)瘺，靜脈回路最好不選用內(nèi)瘺延長(zhǎng)線為宜。透析機(jī)調(diào)整到連接患者狀態(tài)，血流量調(diào)整為50ml/min為宜，行穿刺。嚴(yán)格無菌操作。角度：40°為宜。內(nèi)瘺啟用早期，靜脈管臂動(dòng)脈化程度較差，管壁薄，透析穿刺針又很縫利，極易穿透對(duì)側(cè)血管臂形成血腫，影響內(nèi)瘺進(jìn)一步成熟。進(jìn)針角度過大，穿刺針進(jìn)入皮膚壓強(qiáng)大，省力易進(jìn)針，同時(shí)增加穿透對(duì)側(cè)血管壁的機(jī)率；進(jìn)針角度過小，透析針穿刺進(jìn)入皮膚壓強(qiáng)小，進(jìn)針難度大，時(shí)間延長(zhǎng)，加劇疼痛感，透析針刺入血管見回血后，放低角度平行推入血管，妥善固定。

穿刺先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈。穿刺好動(dòng)脈即與動(dòng)脈端管路相連接，及時(shí)釋放內(nèi)瘺壓力，避免穿刺局部滲血。穿刺時(shí)亦可針尖尖斜面向下穿刺，李靜文、劉春玲等研究發(fā)現(xiàn)血液透析中透析穿刺針針尖斜面向下穿刺法相對(duì)于傳統(tǒng)的針尖斜面向上穿刺法對(duì)血管損傷小，可延長(zhǎng)血管的使用壽命[3]。

2.3.3穿刺使用的計(jì)劃性 常規(guī)保障流量，宜以遠(yuǎn)心端至近心端，再回近心端，穿刺宜選用繩梯、紐扣法，忌局部定點(diǎn)法穿刺。姜玲、鄧立華曾報(bào)導(dǎo)1例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺反復(fù)區(qū)域性穿刺13年致創(chuàng)口出血不止，不得不外科手術(shù)縫合結(jié)扎止血[4]。動(dòng)脈端穿刺距吻合口至少5cm，靜脈宜選用外周，如在同一內(nèi)瘺宜相距8～10cm，以免形成重復(fù)循環(huán)，影響透析效果。

2.3.4透析過程中觀察

2.3.4.1血泵流速適宜 初次使用宜嚴(yán)密觀察內(nèi)瘺充盈情況，泵速宜由80ml/min，逐步調(diào)節(jié)，不超過200ml/min。流速大，則壓力大，血管壓力易損傷血管壁。

透析過程中及時(shí)觀察穿刺處有無疼痛、滲血、血腫、血管充盈情況。適當(dāng)固定穿刺側(cè)肢體，禁止在睡覺、意識(shí)不清、煩躁時(shí)移動(dòng)肢體，導(dǎo)致血腫或出血滲漏。

2.3.4.2透析機(jī)參數(shù) 密切觀察靜脈壓，跨膜壓，防止過多脫水，影響內(nèi)瘺。

2.3.4.3 生命體征監(jiān)測(cè) 定時(shí)測(cè)血壓，觀察心率。30min 定時(shí)測(cè)量一次為宜?；颊卟贿m隨時(shí)測(cè)量，防血壓過低，影響內(nèi)瘺通暢。

2.3.4.4透析結(jié)束壓迫止血：注意壓迫位置、力度、時(shí)間。壓迫位置：皮膚刺入點(diǎn)及血管穿刺點(diǎn)。力度：不滲血且能捫及震顫。時(shí)間：5～10min。方法：創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)上方，適當(dāng)按壓，同時(shí)拔除穿刺針。局部加壓5～10min 利于血管穿刺部位短時(shí)間內(nèi)閉合，血流無法逸出血管外，再用彈力繃帶包扎20min即可。

2.4健康教育 健康教育是提高患者認(rèn)知能力的有效手段，門診患者透析以外的時(shí)間都是在家里度過，教會(huì)患者自我護(hù)理、保護(hù)內(nèi)瘺尤其重要。

2.4.1內(nèi)瘺保護(hù)

2.4.1.1預(yù)防感染 透析前保持手臂清潔，透析后當(dāng)日穿刺部位應(yīng)保持干燥，避免接觸水。

2.4.1.2防堵塞 造瘺側(cè)手臂避免提掛重物，不能受壓，不能配戴飾物，所穿衣物衣袖宜寬松；不可在造瘺側(cè)肢體測(cè)血壓、采血、行靜脈輸液等操作。

2.4.2內(nèi)瘺護(hù)理

2.4.2.1假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理 若形成假性動(dòng)脈瘤的患者，內(nèi)瘺部位應(yīng)用彈性繃帶加以保護(hù)，以免動(dòng)脈瘤連續(xù)擴(kuò)張或受到意外撞擊，注意內(nèi)瘺側(cè)肢體保暖。

2.4.2.2局部皮下血腫、皮下硬結(jié) 透析結(jié)束后的第2d，穿刺部位可涂抹喜療妥或潤(rùn)滑油、護(hù)膚霜并輕柔按摩，2次/d，保護(hù)皮膚彈性，防疤痕形成，改善局部皮膚癥狀。

2.4.3定期隨防。

2.4.4 多方式，全方位進(jìn)行健康教育 定期舉辦腎友會(huì)，發(fā)放健康教育手冊(cè)、制作溫馨提示卡。

2.5護(hù)理指導(dǎo)

2.5.1鼓勵(lì)患者掌握以下內(nèi)瘺的相關(guān)知識(shí)，并鼓勵(lì)定時(shí)檢測(cè)。理想動(dòng)靜脈內(nèi)瘺表現(xiàn)：①用手摸內(nèi)瘺血管，可感覺到血液流動(dòng)的震顫，稱為\"貓顫\"；②內(nèi)瘺側(cè)手臂放在耳邊會(huì)聽到打雷樣聲音，稱為\"血管雜音\"；③內(nèi)瘺血管充盈明顯，彈性好。

內(nèi)瘺失功表現(xiàn)：①摸內(nèi)瘺：感覺不到\"貓顫\"；②聽：聽不到\"血管雜音\"；③看：血管不充盈。發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺失功：及時(shí)聯(lián)系主治大夫或腎內(nèi)科工作人員，以便得到及時(shí)有效處理。

2.5.2加強(qiáng)鍛煉 內(nèi)瘺側(cè)手捏橡皮球，10min/次，利于靜脈充盈，加速動(dòng)脈化程度。

3 小結(jié)

血管通路失功已成為血液透析患者住院和施行手術(shù)治療的最主要原因，給許多患者帶來巨大的醫(yī)療和精神負(fù)擔(dān)[5]。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功原因有很多，有一些結(jié)論較明確，仍有不少論點(diǎn)有爭(zhēng)議，作為透析工作人員應(yīng)有高度責(zé)任心，過硬的技術(shù)，敏銳的洞察力，作好內(nèi)瘺的使用，并指導(dǎo)患者作好內(nèi)瘺的維護(hù)。無論如何，正確使用，有效維護(hù)亦是確保內(nèi)瘺功能，保障透析效果的重要條件。

參考文獻(xiàn)：

[1]王海燕，主編.腎臟病學(xué)[M].北京：人民出版社，2008：1974-1979.

[2]梅長(zhǎng)林，葉朝陽，戎殳，主編. 實(shí)用透析手冊(cè)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008： 375-378.

[3]李靜文，劉春玲，等.兩種穿刺方法對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺損傷的對(duì)比研究[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2010，10（29）：1449-1450.

[4]姜玲，鄧立華.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺反復(fù)區(qū)域性穿刺13年致創(chuàng)口出血不止1例[J].中國血液凈化，2012，11（7）；378.

[5]王葳，姜燕，等. 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的機(jī)制研究與防治進(jìn)展 [J]. 中國血液凈化，2012，11，（10）：564.

編輯/哈濤