嚴重創(chuàng)傷的損傷控制手術

摘要：損傷控制手術是通過初始簡化手術、用最簡單的方法控制出血和減少污染；重癥監(jiān)護室糾正低溫，凝血障礙和酸中毒，呼吸支持；當患者條件允許時實施腹部確定性手術。

關鍵詞：損傷控制外科；病理生理指征；死亡率

1 損傷控制理論的形成背景及發(fā)展

損傷控制外科（Damage Control Surgery，DCS）或損傷控制手術（Damage Control Opertation，DCO）的初步概念是由Stone，Strom與Mullins于1983年提出。1983年Strom等總結了31例剖腹手術中出現凝血障礙的創(chuàng)傷患者，按常規(guī)行確定性手術的14例患者中僅1例能夠存活，而以簡單快捷的方法控制出血和消化道破裂，積極糾正凝血障礙后再行確定性手術的17例中，11例得以存活。1993年Rotondo等提出來DCS的理念，認為創(chuàng)傷早期施行簡單快捷的外科手術進行損傷控制，可以挽救原認為不可挽救的危重患者，并提出了損傷控制外科的概念。選擇DCS僅限于控制大出血或破裂臟器的處理，避免長時間的復雜手術超出患者生理潛能極限，以最大限度的保存機體的生理機能，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，提高患者預后，降低死亡率。

2 DCS的病理生理基礎

嚴重多發(fā)傷患者送到急診時其生理功能幾乎耗竭，由于存在嚴重的內環(huán)境紊亂，易合并體溫低、凝血功能障礙和酸堿失衡，即\"死亡三聯征\"。包括：①低體溫：開腹手術時熱量的散失是低體溫的重要原因，失血、失液，加之機體產熱功能損害，嚴重創(chuàng)傷患者中心體溫明顯降低。低體溫會導致血紅蛋白氧解離曲線左移、氧釋放量減少；心律失常、心搏出量減少、外周血管阻力增加；并且抑制凝血酶活性導致凝血障礙；②凝血機制紊亂：低體溫引起凝血酶、血小板量功能障礙；創(chuàng)傷引起血管通透性增加，血液粘稠度、血細胞比容增加；肝臟合成凝血因子減少；大量輸血、補液引起的血液稀釋又進一步加重了凝血障礙；③代謝性酸中毒：大出血、大量失液等導致低血容量休克，引起組織持續(xù)性低灌注，組織缺氧造成乳酸堆積，導致酸中毒。低溫可引起凝血功能障礙和酸中毒，而酸中毒又導致凝血障礙，三者互為因果，惡性循環(huán)，甚至引起全身炎癥反應綜合癥（SIRS）和全身多器官功能衰竭，使生理潛能嚴重受損。

3 實施DCS的指征

大多數多發(fā)傷可按常規(guī)手術方式處理，并不需要采取DCS-復蘇-計劃再手術模式處理。只有少數傷員生理潛能臨近或已達到極限，必須采取DCS處理模式。準確掌握DCS的指征十分重要，但也很困難，一般認為應在術前或手術開始15min內就決定是否實施DCS。通常的判斷標準是以創(chuàng)傷類型和創(chuàng)傷程度為主，并以生理參數為輔，如胰十二指腸損傷、嚴重肝外傷等手術時間較長的患者；腹部爆炸傷或高動能的閉合性創(chuàng)傷；腹部大血管損傷等。Asesio等提出了DCS的生理參數選擇原則，包括體溫<34℃、血清pH<7.2、碳酸氫根<15mmol/L、輸血量>4000ml、輸液量達12000ml、明確的術中凝血功能障礙等。與以往的選擇原則相比，明顯減少了術中輸血量、低體溫的發(fā)生、胃腸道并發(fā)癥、術后感染和康復時間。

4 DCS的主要步驟

嚴重創(chuàng)傷患者的急救，應注意從事發(fā)現場開始，轉運途中及急診室內的保溫，在復蘇初期即應決定作DCS，其主要步驟為。

4.1控制出血 ①對于已明確的出血點，給予結扎止血；②暫時性腔內轉流，如合并有門靜脈和/或腸系膜上動、靜脈出血的患者亦可考慮結扎門靜脈、腸系膜上靜脈，但應建立暫時性靜脈轉流。如腸系膜上靜脈與髂內靜脈或大隱靜脈轉流，以防淤血時間過長引起腸黏膜廣泛壞死；③置入支架，合并大血管出血的患者不能通過結扎、壓迫或血管修補技術止血，可在選擇臨時性的血管架橋技術；④側壁修補；⑤紗布填塞，如腹腔填塞止血既省時又有效，已幾乎用于所有腹腔內臟和腹膜后出血。應避免過度填塞而導致的下腔靜脈壓迫、腹腔間室綜合征；⑥血管腔外氣囊壓迫。

4.2控制消化液或糞便污染腹腔 小的胃腸道穿孔可行單層連續(xù)縫合，復雜的腸道損傷或結腸穿孔應避免一期切除吻合，可選擇將殘破腸端鉗夾、縫合或系扎以關閉殘端。腹部嚴重創(chuàng)傷后出現器官水腫、腹內壓增高等可應用簡單的連續(xù)縫合或用多把巾鉗臨時鉗夾關閉腹腔，甚至將3L塑料輸液袋剪開覆蓋或包扎等臨時關腹。

5 DCS后的復蘇治療

5.1復溫 復溫是此階段的關鍵，因為糾正凝血障礙和酸中毒的前提是患者體溫恢復正常。通常使用空氣加溫、鋪電熱毯、復溫輸液裝置等，使傷員恢復體溫。

5.2恢復血容量 及時恢復血容量維持血流動力學穩(wěn)定。在中心靜脈壓及動脈壓監(jiān)測下，迅速補液1～2L，根據患者的血紅蛋白量及紅細胞數給予輸全血、洗滌紅細胞，使紅細胞壓積>0.35；心臟指數（CI）>3.5L/（min·m2）；動脈血氧飽和度（SaO2）>90%。

5.3糾正凝血機制紊亂 輸新鮮冷凍血漿是關鍵。通常認為嚴重損失患者的凝血功能紊亂是因凝血因子消耗或大量補液后凝血因子被稀釋引起，新鮮冰凍血漿中各種凝血因子的活性能維持較長一段時間。

5.4糾正酸中毒 缺氧時細胞代謝由有氧代謝轉換為乏氧代謝，產生乳酸、酮體堆積，引起代謝性酸中毒。組織氧供和血清乳酸水平恢復正常成為休克復蘇成功的標志。代謝性酸中毒治療的基本原則是：擴容，維持組織器官正常的血液供應、維持機體正常的氧飽和度、提高堿貯備。方法是：①快速補液，輸入全血或洗滌紅細胞；②提高吸入氧濃度，使用鼻導管、面罩吸氧，必要時采用呼吸機輔助呼吸；使動脈血氧飽和度>90%或動脈氧分壓>60mmHg；③當碳酸氫根<15mmol/L時可考慮輸入少量碳酸氫鈉。

此外，應用廣譜抗生素預防和控制感染；觀察和預防并發(fā)癥，一旦復蘇成功，傷員生理潛能改善，及時計劃確定性手術。

6 確定性手術的時機

通過早期簡化手術，經24～72h重癥監(jiān)護室（ICU）積極復蘇后，代謝紊亂得到糾正，重要器官功能得以維護，多器官功能障礙綜合征（MODS）尚未出現。此時行確定性手術可有效的降低患者的死亡率，確定性手術主要是去除填塞、實施血管和胃腸道的重建。臨床上常以乳酸<2.5mmol/L、堿剩余>-4mmol/L、中心體溫>35℃、凝血酶原時間國際標準化比值（INR）<1.25，作為復蘇的終點。過早的行確定性手術或不適當的延長復蘇時間，自會帶來MODS，甚至死亡。如對于腸系膜缺血性疾病再次手術是為了確定是否切除壞死的腸袢，可于DCS后48～72h再次剖腹，但如果要完成腸吻合，有時需要觀察5～7d。

總之，損傷控制外科理念為救治嚴重多發(fā)傷提供了新的思路，通過DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對患者的損害降到最低程度又最大程度的保存機體的生理機能，降低了病死率。編輯/成森