橈骨小頭骨折的手術治療

摘要：目的 探討MasonⅡ型Ⅲ型橈骨小頭骨折的手術治療方法及療效。方法 對21例MasonⅡ型Ⅲ型橈骨小頭骨折應用可吸收螺釘及微型鋼板固定手術療效進行分析。結果 21例患者術后經6～12個月隨訪，均骨折愈合，其中優12例，良好8例，一般1例。結論 橈骨小頭骨折為肘部外傷中常見的關節內骨折，切開復位應用可吸收螺釘及微型鋼板固定治療橈骨小頭骨折是一種可行的手術方法，可早期進行功能練習，盡早恢復肘關節功能。

關鍵詞：橈骨小頭骨折；可吸收螺釘；微型鋼板；內固定

橈骨小頭骨折臨床常見，其發生率約占全身骨折的0.8%[1]。且橈骨小頭骨折為關節內骨折，治療不當會引起肘關節功能受限，進而降低患者生活質量。橈骨小頭骨折常伴有內側副韌帶損傷或骨間膜破裂，如橈骨小頭骨折治療不佳，就會影響肘關節軸向及外翻穩定，所以修復橈骨小頭就顯得尤為重要。我院自2010年1月～2013年6月，采用切開復位可吸收螺釘治療橈骨小頭骨折12例，微型鋼板固定治療橈骨小頭骨折9例，取得了較為滿意的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組21例，男14例，女7例；年齡20～58歲，平均38.5歲。骨折分型：MasonⅡ型15例，MasonⅢ型6例。致傷原因：摔傷15例，交通傷4例，擊打傷2例。損傷均在1w內就診，其中16例在傷后5d內手術，5例在傷后8d內手術。

1.2方法 臂叢麻醉下患者取仰臥位，常規消毒鋪單，肘屈曲90°，前臂置于胸前，使用氣囊止血帶。取肘后外側切口，切開環狀韌帶暴露橈骨小頭及橈骨頸，注意橈神經深支的保護。直視下將橈骨小頭復位，對于MasonⅡ型骨折應用條狀剝離器插入骨折線將塌陷骨折撬起，對于MasonⅢ型骨折先將橈骨頭骨塊拼湊后再與橈骨頸復位，并于肱骨外髁處取適量松質骨填充于塌陷的橈骨頭下，將關節面撐起墊平，在\"安全區\"放置微型鋼板固定，固定牢靠后將前臂充分旋前和旋后，檢查鋼板是否阻礙活動。術中發現環狀韌帶受損者，需修補或重建韌帶。

1.3術后處理 術后使用抗生素24～48h預防感染。術后10例行石膏外固定，其余病例均行三角巾懸吊。術后24h開始靜態肌力練習，1w后去除石膏進行肘關節屈伸練習，2w開始進行前臂旋轉功能練習。部分MasonⅢ型患者，前臂旋轉功能練習時間稍延后。

1.4肘關節功能療效標準 按照Metaizeau[2]等的肘關節功能療效標準：①優：無受限；②良好：屈伸或前臂旋前旋后<20°；③一般：屈伸或前臂旋前、旋后20°～40°；④不良：屈伸或前臂旋前、旋后>40°。

2 結果

本組21例患者全部進行隨訪，隨訪6～12月，平均7.5月，切口均于術后2w拆線，全部骨折愈合。未見橈骨小頭缺血性壞死及骨化性肌炎發生。根據Metaizeau等的肘關節功能療效標準，其中優13例，良7例，一般1例，無不良病例。

3 討論

3.1橈骨小頭重要性 橈骨小頭為盤狀，上面為橈骨小頭凹，與肱骨小頭構成肱橈關節，其周圍鑲有一層軟骨，構成環狀關節面，與尺骨的橈骨切跡對合，是前臂旋轉活動的重要結構。橈骨小頭骨折是關節內骨折，如果有移位，理應切開復位內固定，恢復解剖位置，早期活動，以恢復肘關節屈伸和前臂旋轉功能。如果骨折粉碎無法復位和固定，只要有條件就應當行橈骨小頭假體置換，維持橈骨長度，重建前臂旋轉功能。因為切除橈骨小頭會導致橈骨上移，尺骨小頭相對過長，在腕關節尺側發生撞擊，引起疼痛和無力[3]。隨著解剖學和生物力學研究深入，人們對橈骨小頭穩定肘關節作用愈加重視。加上骨科內置物的改進和更新，臨床上更多考慮對骨折的橈骨小頭進行切開復位內固定，盡可能保留橈骨小頭。

3.2橈骨小頭骨折分型及治療 橈骨小頭骨折按Mason分型：I型骨折無移位；Ⅱ型骨折有分離移位；Ⅲ型骨折為粉碎性骨折，常合并橈骨頸骨折；IV型骨折伴有肘關節其它部位損傷。橈骨小頭骨折切開復位內固定由Garstam于1950年首先提出，隨著內固定材料多樣化，此治療方法越來越廣泛應用于臨床。當然既要不影響近側尺橈關節活動，又要達到堅強的內固定在臨床上仍有困難。本組病例對12例MasonⅡ型骨折應用可吸收螺釘固定，對9例MasonⅢ型骨折應用微型鋼板固定。

3.3可吸收螺釘及微型鋼板固定橈骨小頭骨折體會 ①手術適應范圍：MasonⅡ型及部分MasonⅢ型骨折，對于橈骨小頭粉碎嚴重，術前估計無法有效復位及固定困難患者，不采取切開復位內固定術；②可吸收螺釘應用優勢：內固定可吸收，避免二次內固定取出痛苦；損傷小，操作相對簡單，骨折愈合相對較快；無金屬腐蝕反應及排異反應，不干預放射影像。筆者認為可吸收螺釘固定可采用埋頭處理，因此不必拘泥于所謂的安全區域，可擴大螺釘固定范圍。但因可吸收螺釘強度有限，術后需早期應用可靠外固定制動，避免發生螺釘斷裂及骨折再移位的可能；③微型鋼板固定的優勢及操作要點：微型鋼板治療部分MasonⅢ型（骨折塊少于3塊）橈骨小頭骨折，既可以恢復橈骨小頭解剖形態，又可以使骨折獲得較有力支撐，進一步可使肘關節早期活動。Ring[4]等指出鋼板的支撐作用對于恢復肘關節外側穩定性起著重要作用。本組病例隨訪未見肘外翻畸形。手術中骨折復位固定時注意橈神經深支的保護。手術時前臂旋前并屈肘，使橈神經深支內移，并保持切口遠端與關節面距離不超過35mm，以防直接切斷。鋼板應安放于\"安全區\"，即維持前臂中立位，橈骨小頭前后位平分線的前65°和后45°之間。鋼板固定后檢查前臂旋轉功能；關節腔清除干凈，盡可能修補關節囊。

總之，橈骨小頭骨折是肘部外傷中較為常見的一種關節內骨折，我們在臨床中MasonⅡ型骨折多采用可吸收螺釘固定，而部分MasonⅢ型骨折采用微型鋼板固定，療效較為滿意，大部分患者術后肘關節及前臂旋轉功能良好，為保留橈骨小頭提供了有效的治療方法，避免了橈骨小頭切除術后的并發癥。

參考文獻：

[1]Givissis PK，Syemonidis PD，Ditsios KT，et al.Late results of absorbable pin fixation in the treatment of radial head fractures[J].ClinOrthop，2008，466：1217-1224.

[2]李濤，唐天駟，劉巍，等.橈骨頭骨折的治療[J].中華創傷雜志，2004，6（20）：379-381.

[3]曾炳芳.橈骨小頭骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志，2006，8（2）：134.

[4]Ring D，Quintem J，Jupiter JB.Open reducetion and internal fixation of the fractures of the radial head[J].J Bone Joint Surg（Am），2002，84：1811-1815.編輯/成森