1例Ⅳ期壓瘡高齡患者\"傷口床準備\"運用的護理體會

摘要：探討壓瘡傷口床準備，有效控制感染，促進傷口愈合，縮短療程，降低成本。

關鍵詞：壓瘡；傷口床準備；濕性愈合；感染；護理

傷口床準備原則[1]是近年來傷口處理的新進展，其概念是去除影響傷口愈合的局部因素，加速自體愈合或增強其他治療手段療效而進行的傷口管理。一個完整的傷口床準備過程包括清創、抗感染、滲液管理過程和傷口邊緣的處理。其原則為保持組織活性、控制感染和炎性、維持濕潤平衡、促進傷口邊緣的上皮化進程。

老年患者合并多系統疾病需長期臥床，導致局部組織長期受壓，血液循環障礙，且因糖尿病等疾病使炎癥不易控制，難以愈合，患者痛苦且醫療費用高。今年4月2日，我院收治1例肺部感染、腔隙性腦梗塞、高血壓病、糖尿病合并壓瘡的高齡患者，運用傷口床準備原則，經傷口聯合清創[2]、組合使用敷料等處理，55d后傷口愈合。

1 臨床資料

1.1病史資料 患者，男，80歲，2014年4月2日因\"咳嗽、納差6d\"入院。既往有高血壓、糖尿病史30多年，服藥控制。診斷為肺部感染、腔隙性腦梗塞、高血壓病、糖尿病合并壓瘡。入院時患者神志模糊，呼之能應，雙下肢肌力2級，四肢有輕度浮腫。

1.2護理體檢 T37.8℃，P100次/min，R22次/min，BP130/52mmHg；不能吞咽食物，肢體輕度浮腫，消瘦、BMI17.1kg/m2；大小便失禁，近2年來一直臥床，被動體位；神志模糊，時有煩躁不安等精神癥狀。

1.3入院檢查 血液檢查提示白細胞15.8×109/L，中性粒細胞 83.7%，紅細胞2.16×109/L，血紅蛋白66g/L，總蛋白53.2g/L，白蛋白26.1g/L，血糖8.50mmol/L。

1.4壓瘡評估

1.4.1入院第1d傷口評估 骶尾部10cm×6cm×2.2cm破潰，7點處有2.5cm的潛行，基底部創面有<25%的焦痂，呈黃褐色，有>75%黃色腐肉，有膿性分泌物并有大量滲液，腐臭味（+++）；傷口邊緣不規則，輕度紅腫熱痛，周圍皮膚有浸漬、脆弱、色素沉著。給予機械清創后基底部見肌肉骨膜暴露，Ⅳ期壓瘡，清創時患者有疼痛掙扎反應。Braden評分7分。

1.4.2入院第17d傷口評估：骶尾部傷口9cm×5.1cm×1.8cm，基底部>75%為紅色肉芽組織，<25%紅黃相間的創面，7點處潛行已有紅色肉芽組織生長，傷口有大量滲液，臭味（+），疼痛2分；傷口邊緣收斂轉平滑，無紅腫熱，色素沉著。Braden評分11分。

1.4.3入院第36d傷口評估：骶尾部傷口6.6cm×2.2cm，基底部100%紅色肉芽組織，7點潛行處已被紅色肉芽組織填充，傷口有少量滲液，色清、氣味（0）；傷口邊緣規則，無紅腫熱痛，周圍皮膚恢復正常，色素沉著。Braden評分12分。

1.4.4入院第55d傷口愈合。

2 本病例影響因素分析

根據對該患者的評估，患者存在以下相關影響因素。

2.1感染 患者因肺部感染入院，入院時骶尾部10cm×6cm×2.2cmⅣ期壓瘡及全身感染表現，T：37.8℃，查血白細胞 15.8×109/L，中性粒細胞83.7%。

2.2高齡 患者80歲，老年患者組織中成纖維細胞的細胞周期明顯延長，致使傷口愈合延遲。

2.3全身性疾病 患者糖尿病史30多年，糖尿病患者[3]動脈硬化導致血液循環受損使組織壞死；高血壓史30多年，血管硬化影響局部組織血供、缺血致缺氧導致局部組織潰瘍。

2.4負氮平衡 患者感染、發熱、機體消耗大，貧血，營養不良，進食量極少（每餐約30g），致機體負氮平衡，影響膠原蛋白合成而影響傷口的愈合進程。

2.5預防措施不力 患者年老及感知障礙、運動受限、入院時患者神志模糊，肢體輕度浮腫、營養不良及皮膚潮濕、摩擦力增加等。

3 護理措施

3.1局部傷口處理

3.1.1正確評估傷口和處理壞死組織 先行保守性銳器清除傷口壞死組織，用生理鹽水渦流式反復沖洗后紗布擦干，見肌肉、骨膜組織；黃褐色焦痂用手術刀片以井字形劃線，涂上清創膠后用銀離子敷料覆蓋創面及填塞潛行，再用無粘邊泡沫敷料覆蓋，紗布外固定。2d后換藥，黃褐色焦痂溶解軟化，予機械性清創，見：傷口10cm×6cm×2.2cm，7點處有2.5cm的潛行，基底部創面見骨膜，潛行處見肌肉組織，傷口有<50%的黃色腐肉，有大量滲液，臭味（++）；傷口邊緣不規則，紅腫熱痛較前好轉，周圍皮膚有浸漬、脆弱，Braden評分8分，說明此法有效。使用同樣方法，去除傷口殘余黃色腐肉，2～3d換藥1次。第17d，傷口面積9cm×5.1cm×1.8cm，基底部>75%為紅色肉芽組織，<25%紅黃相間的創面，7點處潛行已有紅色肉芽組織生長，傷口有大量滲液，味臭（+），疼痛2分；傷口邊緣收斂轉平滑，無紅腫熱，色素沉著，Braden評分11分，用藻酸鹽加泡沫敷料；視滲液情況換藥。第36d，傷口面積6.6cm×2.2cm，基底部25%為紅色肉芽組織，邊緣上皮生長良好，傷口無滲液無味，改為泡沫敷料，每5～7d更換1次。第55d，傷口愈合。

3.1.2控制感染 遵醫囑給予抗生素治療，聯合骶尾部傷口保守性銳器清創與自溶性清創以及局部換藥等處理。

3.1.3保持傷口濕潤 最初用清創膠加銀離子敷料、泡沫敷料、外層敷料（棉墊）固定；待感染控制、滲液增加、周圍皮膚較脆弱時，用藻酸鹽敷料加泡沫敷料加軟棉寬膠帶固定；滲液減少、周圍皮膚正常后，用藻酸鹽敷料加泡沫敷料；最后用泡沫敷料，換藥時間可酌情延長。

3.1.4傷口邊緣的處理 早期使用軟棉寬膠帶固定，防止損傷周圍脆弱皮膚和新生上皮；后期用泡沫敷料覆蓋，加速傷口愈合。

3.2營養支持 給予高蛋白、高熱量、高維生素食物管飼，患者神志清楚后鼓勵患者進食；同時遵醫囑給予補液、輸血、靜脈滴注高價營養物質如白蛋白、脂肪乳劑等，以增強抵抗力及組織修復能力。

3.3心理護理 給予患者心理、情感和行為上的支持；同時還需做好其家屬的心理疏導和正性激勵。

3.4相關疾病的治療、護理

3.4.1抗感染治療 遵醫囑使用抗生素。

3.4.2對癥治療 給予化痰祛痰、活血化瘀、控制血壓、防止DVT等并發癥的治療，鼻腸管留置，糾正低蛋白血癥。

3.4.3控制血糖、血壓 控制血糖、血壓在正常范圍內，定期監測并記錄。

3.5一般護理 安置氣墊床持續減壓，骨隆突處墊軟枕，每1～2h翻身1次，緩解局部組織的持續性垂直壓力；床單元保持平整、清潔和干燥；做好肢體功能鍛煉。

3.6健康教育 與患者及家屬進行溝通交流，使患者及家屬積極配合，減少危險因素，提高自我防護能力。勤翻身，避免創面長時間受壓；根據患者情況調配飲食，保證攝入足夠的熱量，以利于增強機體抵抗力。

4 體會

4.1運用\"傷口床準備\"是整體治療和護理壓瘡的有效方法 創面準備中運用TIME原則評估何種因素在阻礙傷口愈合中起主導作用。正確的傷口評估和全身各系統因素的綜合考慮是有效治療的前提。

4.2傷口濕性愈合 理論指導下的聯合清創、動態傷口調理、敷料組合使用是壓瘡治療和護理的一體化措施。保守性銳器與自溶性清創的結合、濕性愈合敷料的組合使用，能創造無氧、微酸環境，刺激毛細血管生長，不過多干擾生長環境；有效的滲液管理維持了傷口的濕度平衡，促進傷口的愈合。

4.3壓瘡治療的最佳效果是用最經濟的手段在最短的時間內加速傷口愈合，而制定并執行個性化護理方案是取得最佳效果的最佳途徑。

4.4對于高齡、營養不良、活動能力下降、有合并癥、發熱等高危人群做好有效預防和早期干預，提高生活質量。

參考文獻：

[1]錢小潔，蔡蘊敏，唐潔.傷口床準備原則在糖尿病合并壓瘡患者護理中的應用[J].解放軍護理雜志，2012，8（29）：54-55.

[2]蔣琪霞，李曉華，胡素琴，等.壓瘡的不同清創方法清創效果及其影響因素分析[J].護理學報，2009，16（11A）：1-4.

[3]陳鳴明.糖尿病并發壓瘡患者的創面護理進展[J].護理實踐與研究，2011，19（8 ）：108-111.

編輯/成森