脛骨骨折手術結合外固定支具治療30例療效評價

摘要：對30例脛骨骨折的患者選擇不同的手術時間與術式等治療方法達到解剖復位，結合外固定支具固定，序貫進行實時的外固定調整和無痛功能康復鍛煉，使開放性或閉合性脛骨骨折的肢體達到骨性愈合，獲6個月以上隨訪，近遠期效果滿意。

關鍵詞：脛骨骨折；解剖復位；外固定支具；骨性愈合

為了評價脛骨骨折手術后結合外固定支具治療的療效，筆者對本院2008～2010年間進行的30例脛（腓）骨骨折的患者選擇不同手術時間及術式與外固定支具結合治療的病例報道如下。

1 臨床資料

本組30例，男21例，女9例，年齡11～57歲。左側單一性脛骨骨折13例，右側17例；左側復合性脛腓骨骨折4例，右側9例。其中開放性骨折12例，陳舊性骨折3例。手術時間為急診手術14例，擇期手術16例，采用切開直接內固定復位，畸形愈合截除與修復復位等術式，術后行外固定支具固定，選擇性置入骨誘導素促進愈合，序貫進行實時的外固定調整和無痛功能康復鍛煉。每3個月拍X片1次，同時記錄創面愈合、肢體疼痛、末端血供、關節活動等情況，如長期臥床的患者，同時記錄肺部感染、褥瘡及深靜脈血栓有否發生等情況，隨訪最長時間為6個月。

2 結果

全組患者均在本院隨診，6個月后27例X片顯示均獲得良好的骨性愈合，有3例6個月后未行X片復診，但電話回訪治療效果滿意。在半年的隨診期間序貫性對外固定支具進行實時的外固定調整，并進行無痛性功能康復鍛煉指導。隨訪期間檢查病肢末端血供與創面愈合良好，無1例出現肢體疼痛、創面感染、骨髓炎、關節強直等病變，無褥瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成等并發癥發生。

3 討論

脛（腓）骨骨折是最常見的長管狀骨折，因其皮膚覆蓋少、血供差，容易導致骨折延遲愈合或不愈合[1]。臨床上，脛（腓）骨骨折治療的目的是恢復小腿的承重功能，應完全糾正骨折端的成角畸形與旋轉移位。治療脛（腓）骨骨的方法主要是手術或手法復位、外固定與功能鍛煉等相結合，外固定不僅可以使骨折斷端牢固穩定，還有利于肢體的功能鍛煉，縮短療程，而功鍛煉可以加速骨折斷面愈合，提高愈合的質量。外固定有傳統的石膏固定與新型外固定支具固定等方法，其新型外固定支具具有材料輕質，易于塑形；支撐性強，穩定性好；方便調整，操作簡便等優點。對單一性脛骨骨折或復合性脛腓骨骨折的患者選擇不同手術時間與術式達到解剖復位，結合外固定支具固定的治療方法有手術創傷小，利于恢復及有效預防感染等特點，筆者認為在治療中應把握好影響療效的主要幾個方面。

3.1手術時機的選擇是影響療效的主要因素之一。對于開放性骨折和有并發血管神經損傷的骨折，急診手術被認為是必須的[2]。通常受傷時間不超過6～8h，術中徹底清創，有效內固定，術后充分引流，選擇有效抗生素，必要時進行創面持續灌洗，外固定手術成功的機會很大，本組急診手術14例均獲成功。對于閉合性骨折，如不能手法復位，我們通常選擇在傷后1w內手術，筆者觀察不僅沒有影響骨折愈合，反而有骨折愈合速度加快的現象，增加骨折愈合機會，其原因值得探討。

3.2準確復位骨缺損。骨折治療采用切開復位，不僅要求解剖復位，而且要求恢復骨結構的完整性，避免有骨缺損。尤其是在壓力側，即使是小片的骨缺損，也會在肢體活動中導致骨折的延遲愈合和骨不連接，甚至還會導致骨折周圍的組織損傷。本組病例中我們在切開復位時注意保護血供，減少剝離。復位時確實達到解剖復位，較大的接觸面寬的骨折碎片，一定要復位，小而不穩定的骨碎片，盡量使其靠近骨折面，同時加用骨誘導素以達到替代植骨的目的。本組使用骨誘導素12例，骨痂生長快而多，優于其他病例。

3.3合理的內固定手術與有效的術后外固定。在骨折開放復位過程中，也可輔以其他的內固定材料。在4例復合型脛腓骨骨折中，骨折部位鄰近踝關節，影響踝穴穩定，治療過程中內固定物使用了克氏針和可吸收螺釘，盡管增加了手術難度，但達到了有效固定，取得了預期的效果。在脛（腓）骨骨折切開復位過程中，若骨折端鄰近關節，術中應達到理想復位和適當固定。術后給予有效的外固定，保持成功手術肢體的穩定與功能位。外固定支具的選擇應依據不同的病情，選擇合理有效的外固定支具和類型，筆者選用的外固定支具系浙江醫療器械廠生產的\"仲嘉牌\"支具，材料輕，塑形好，支撐強，調整簡便。

3.4合理的功能鍛煉是治療成功的關鍵。根據Danis倡導的解剖復位、堅強內固定和無痛性功能練習三大治療原則，使用外固定支具的患者，因有良好的固定，通常在撥除引流管后指導患者進行肌肉鍛煉[3]。有少量骨痂生長后，可逐漸進行負重功能練習。若在負重練習中出現患肢腫脹、疼痛時應立即停止功能鍛煉，否則將導致治療的失敗。定期復查X光片，是患肢功能鍛煉必不可少的指導手段。根據骨痂生長情況，調整鍛煉強度及調節外固定支具的松緊度，為骨折的骨性愈合創造有利的條件，本組病例的治療取得了滿意的效果。在隨訪過程中，觀察功能恢復的進度，進行患肢的鍛煉指導，使患者在最短的時間內獲得最大程度的功能恢復。

3.5采取措施，盡量避免并發癥。在本組病例中，積極采取加強局部護理，短程周身抗感染，及促進血供等措施，避免針孔感染等有可能存在的并發癥發生。對直接鉆入骨針，減少骨針進入時的熱損傷，避免固定針松動。術后適度調節加壓桿，避免骨折延遲愈合與骨不連[4]。

總之，本方法操作簡單，固定牢靠，創傷小，便于術后傷口護理，易于拆除，無需2次手術，最大限度地保留了骨折處骨膜的血運，實現早期活動及促進骨折愈合的可行性，有利于患肢功能的恢復。隨著現代生活的節奏加快，人們對骨折的治療要求提高，不僅要求骨折順利愈合，而且要求盡早恢復功能，重返工作、學習崗位。由于工農業、交通事業的發展，復雜骨折的發生率明顯增高，因此對骨折的治療提出了許多新的課題，督促骨科工作者進一步探討新的治療方法，提高治療水平，服務于患者。

參考文獻：

[1]陸裕樸，胥少訂，等.實用骨科學[M].北京，人民軍醫出版社，1993：241-243.

[2]徐萃香，等.當前骨折內固定治療中的幾個基本問題[M].中華骨科雜志，1996，4：204-206.

[3]田仁松，朱劍熹，楊煊.外固定架結合有限內固定配合中藥治療脛腓骨開放性骨折28例小結[J].中醫藥導報，2011，17（6）：65-66.

[4]Grivas TB，Magnissalis EA.The use of twin-ring Ilizarov external fixator constructs：application and biomechanical proof-of principle with possible clinical indications[J].J Orthop Surg Res，2011，6：41.

編輯/哈濤