全麻插管氣管導(dǎo)管誤入食管長(zhǎng)達(dá)45min1例分析

1 臨床資料

患者，男性，65歲，體重60kg，ASAⅡ級(jí)。入院診斷：直腸癌；擬于全麻下行直腸癌根治術(shù)。患者既往有高血壓、慢性支氣管炎、肺氣腫病史，近2年來(lái)訴心前區(qū)疼痛，間斷性發(fā)作，持續(xù)1～2min/次自行緩解。術(shù)前檢查，心電圖（ECG）竇性心律，早期復(fù)極異常。胸片示：雙上肺Ⅱ型肺結(jié)核，右下肺支氣管炎，肺氣腫。血常規(guī)、血生化均無(wú)異常。心肺聽(tīng)診，未聞及心臟雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。術(shù)前評(píng)估：ASAⅡ-Ⅲ級(jí)，患者消瘦，估計(jì)插管困難度Ⅰ度。

患者術(shù)前未用藥，術(shù)前插入18號(hào)粗大胃管，入室后，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，血壓（BP）168/122mmHg，脈搏氧飽和度（SPO2）98%，心率（HR）90次/min。局麻下行頸內(nèi)靜脈置管成功，輸復(fù)方氯化鈉500ml，體位擺放完畢后（截石位），開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)用藥：芬太尼0.2mg，卡肌寧35mg，丙泊酚60mg，由一高年資副主任醫(yī)師一次性插管成功。誘導(dǎo)期間血壓平穩(wěn)，手控呼吸時(shí)感氣道阻力大，潮氣量500ml時(shí)，氣道壓峰值高達(dá)35cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），雙肺聽(tīng)診，左肺呼吸音輕，右上肺可聞及類似于喘鳴音樣呼吸音（分別由多個(gè)不同年資醫(yī)師聽(tīng)診），胸廓活動(dòng)度較差，氣管壁可見(jiàn)明顯氣霧，SPO2始終維持在99%～100%，BP、HR均在正常范圍。

結(jié)合該患者既往慢性支氣管炎、肺氣腫病史，首先考慮插管誘發(fā)了支氣管痙攣。立即加深麻醉（增加吸入濃度，靜注氯胺酮50mg，同時(shí)加大丙泊酚泵注劑量）。靜注地塞米松10mg，氫化考的松100mg。

10min后，氣道阻力仍無(wú)下降趨勢(shì)，患者SPO2 99%，循環(huán)穩(wěn)定。插管15min后手術(shù)開(kāi)始，麻醉維持，瑞芬0.2ug·kg·min，丙泊酚80 ug·kg·min，間斷吸入低濃度異氟烷。因考慮氣道壓仍較高，經(jīng)氣管導(dǎo)管霧化吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，靜注利多卡因50mg，氣道阻力仍無(wú)明顯下降，SPO2仍維持在98%～100%。雙肺聽(tīng)診呼吸音較之前無(wú)明顯改變，患者血壓100～130/60～90mmHg，HR60～80次/min。

手術(shù)25min后開(kāi)始進(jìn)腹探查，因腫瘤部位暴露困難，按手術(shù)需采用頭低腳高體位，此時(shí)氣道壓力進(jìn)一步增高，機(jī)控呼吸時(shí)吸氣壓峰值高達(dá)40cmH2O，SPO2也開(kāi)始慢慢下降：99%～97%～80%～77%，立即暫停手術(shù)，恢復(fù)原來(lái)體位，此時(shí)患者面色紫紺、暗紅，術(shù)者訴胃、腸管膨隆。同時(shí)觀察到從粗大的胃管里面涌出大量氣泡。與此同時(shí)有人從其他手術(shù)間拿來(lái)一個(gè)呼氣末二氧化碳（PetCO2）監(jiān)護(hù)儀，接回路，幾個(gè)呼吸后未見(jiàn)PetCO2波形圖，考慮氣管導(dǎo)管誤入食道。此時(shí)離氣管插管時(shí)間已長(zhǎng)達(dá)45min。果斷拔除氣管導(dǎo)管，面罩加壓給氧，胸部起伏良好，SPO2迅速升至100%。重新加深麻醉由另一位高年資醫(yī)師在明視下插管成功，手控呼吸，氣道阻力正常，接PetCO2監(jiān)測(cè)儀，此時(shí)PetCO2高達(dá)65mmHg，波形正常，雙肺聽(tīng)診呼吸音輕、對(duì)稱，未聞及哮鳴音，確信氣管導(dǎo)管位置正確，繼續(xù)手術(shù)，血壓一度短時(shí)間下降至80/50mmHg，經(jīng)加快輸液，調(diào)整呼吸參數(shù)及使用血管收縮劑，迅速恢復(fù)正常。術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，手術(shù)歷時(shí)2h30min，順利拔管，安返病房。10d后痊愈出院。

2 討論

氣管插管時(shí)，氣管導(dǎo)管誤入食道并非十分罕見(jiàn)，即使插管經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生也時(shí)有發(fā)生[1]。插入食道本身并不可怕，若如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。在麻醉相關(guān)的醫(yī)療糾紛中，有18%涉及因氣管插管誤入食道。臨床確定氣管導(dǎo)管位置通常采取下列指征：擠壓胸部感受氣管導(dǎo)管氣流，聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察氣管壁出現(xiàn)凝結(jié)的氣霧，胸部的呼吸運(yùn)動(dòng)等等。殊不知以上各種指征均不完全可靠。即使臨床上，插管者窺見(jiàn)聲門，由于置管者在氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門瞬間視覺(jué)的偏差，亦有滑入食管的可能。判斷氣管導(dǎo)管是否在氣管里的金標(biāo)準(zhǔn)是PetCO2的監(jiān)測(cè)，當(dāng)數(shù)次呼吸后，出現(xiàn)連續(xù)的PetCO2波形即可確認(rèn)氣管導(dǎo)管位于氣管內(nèi)[3]。

臨床上一般認(rèn)為一個(gè)正常人充分吸氧、去氮后，呼吸停止8～10min后，SPO2即會(huì)下降90%以下，此病例為何氣管導(dǎo)管插入食管45min，SPO2卻無(wú)明顯下降呢？考慮原因如下：①該患者術(shù)前置入粗大的胃管，當(dāng)氣管導(dǎo)管插入食管時(shí)，在食管內(nèi)氣管導(dǎo)管和胃管之間可形成一個(gè)相對(duì)較大的空隙，為氣體由胃返回口咽部形成一個(gè)通道；②插管成功后固定氣管導(dǎo)管時(shí)膠布將口腔封閉較好，同時(shí)置入的牙墊為實(shí)心，加之胃管固定時(shí)膠布將鼻腔部分阻塞致使返流回的氣體無(wú)法有效排放，因此氧氣只能由咽部通過(guò)進(jìn)入氣道；③該患者體型偏瘦，肺氣腫，胸部的順應(yīng)性好，氣體相對(duì)較易入肺。因此，該患者氣管導(dǎo)管雖然誤入食道，在整個(gè)機(jī)械通氣過(guò)程中仍會(huì)有部分氣體進(jìn)入肺，故SPO2仍可維持。當(dāng)手術(shù)進(jìn)腹后，改變體位時(shí)，頭低腳高位，腹腔臟器擠壓膈肌胸廓順應(yīng)性下降，從胃里反流的氣體進(jìn)入肺里顯著減少，患者開(kāi)始出現(xiàn)SPO2下降、紫紺。

此例患者由于術(shù)前既往慢性支氣管炎，肺氣腫病史，因此插管后氣道壓力增高，很容易使人誤認(rèn)為插管時(shí)誘發(fā)了支氣管痙攣。另外插管者為工作近20年高年資副主任醫(yī)師，插管經(jīng)驗(yàn)豐富，加之該患者應(yīng)無(wú)明顯插管困難，使人感覺(jué)到插管不應(yīng)插入食管。現(xiàn)分析，因?yàn)榇死颊卟骞芮耙褦[好體位，插管時(shí)，手術(shù)床頭離患者頭部較遠(yuǎn)，操作者在位于患者的側(cè)面進(jìn)行插管，動(dòng)作別扭，即使窺見(jiàn)聲門，由于視覺(jué)的偏差，在置入氣管導(dǎo)管瞬間可能滑入食道。再者，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，SPO2卻一直始終保持在99%左右，使人認(rèn)為誤入食管的可能性越小。

綜上所述，全麻氣管插管應(yīng)十分謹(jǐn)慎，慎防誤入食道，操作者在窺見(jiàn)聲門后，應(yīng)目測(cè)氣管導(dǎo)管越過(guò)聲門，插管成功后，即使聽(tīng)診雙肺呼吸音正常，胸廓運(yùn)動(dòng)有起伏，管壁出現(xiàn)水霧，等等。仍不完全排除插入食道，有條件的醫(yī)院應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)PetCO2，即可明確診斷，以免貽誤時(shí)機(jī)。

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編輯/哈濤