早期序貫式腸內(nèi)營養(yǎng)支持在老年吞咽困難患者中的應(yīng)用效果研究

王艷萍，江艷，王桂玲(新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，烏魯木齊830063;第一附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，烏魯木齊830054)

早期序貫式腸內(nèi)營養(yǎng)支持在老年吞咽困難患者中的應(yīng)用效果研究

王艷萍1，江艷2，王桂玲1
(新疆醫(yī)科大學1第二附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，烏魯木齊830063;2第一附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，烏魯木齊830054)

目的探討早期序貫式腸內(nèi)營養(yǎng)支持在老年吞咽困難患者中的應(yīng)用效果。方法將105例吞咽困難的患者隨機分為研究組(n=55例)和對照組(n=50例)，研究組由營養(yǎng)科介入，于入院后48 h內(nèi)留置鼻胃管行序貫式腸內(nèi)營養(yǎng)支持;對照組由家屬自行鼻飼喂養(yǎng)。營養(yǎng)支持14 d后，觀察兩組患者的營養(yǎng)指標(血清白蛋白、血紅蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、甘油三酯)、細胞免疫指標(CD3+、CD4+、CD8+)和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果營養(yǎng)支持14 d后，研究組患者血清白蛋白、血紅蛋白、甘油三酯明顯高于對照組(P＜0.05);CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均有明顯增加，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);研究組患者總感染率及胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善老年吞咽困難患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，降低感染發(fā)生，促進病人康復。

腸內(nèi)營養(yǎng);老年人;吞咽困難

隨著社會老齡化進程的加速，我國率先成為世界上老年人口過億的國家，慢性病的患病率呈上升趨勢。Leder等［1］研究報道年齡≥60歲患者中17.6%伴有吞咽困難，其易引起吸入性肺炎和營養(yǎng)不良。合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持是有胃腸道功能障礙老年患者改善預(yù)后的首選手段。本研究對2012年6月-2013年12月新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院住院的105例吞咽困難老年患者進行營養(yǎng)支持，旨在探討早期應(yīng)用不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對老年吞咽困難患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2012年6月-2013年12月新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、老年科、呼吸科住院的年齡≥65歲的105例吞咽困難患者(包括進食后誤吸、進食困難、癡呆及各種腦部疾病引起的吞咽困難)，隨機分為研究組和對照組。研究組55例，男性36例，女性19例，平均年齡為(74.5±5.6)歲，其中腦卒中28例、慢阻肺10例，帕金森病6例、老年癡呆4例，其他7例;對照組50例，男性32例，女性18例，平均年齡為(75.2±4.3)歲，其中腦卒中25例，慢阻肺8例，帕金森病5例，老年癡呆6例，其他6例。剔除合并腸梗阻、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、消化性潰瘍及生命體征不平穩(wěn)的患者。兩組患者的年齡、性別、病情嚴重程度等臨床資料無明顯差異。

1.2 吞咽困難評估標準［2］意識障礙或洼田飲水試驗≥3級即評定為吞咽困難。飲水試驗:患者端坐飲溫水30mL。評估標準:能順利地將水咽下為1級;分2次咽下并不嗆咳為2級;能1次咽下但有嗆咳為3級;分2次以上咽下有嗆咳為4級;頻繁嗆咳不能全部咽下為5級。

1.3 營養(yǎng)支持方法研究組患者于入院48 h內(nèi)留置鼻胃管，采用本院營養(yǎng)科配制的營養(yǎng)液，采取序貫式營養(yǎng)支持。由營養(yǎng)師根據(jù)理想體質(zhì)量計算所需熱量，按25～30 kcal·kg-1·d-1標準提供。根據(jù)患者情況每天4～6次，每次150～300 mL，第1～3天采用要素制劑(百普素)，逐漸過渡為整蛋白(能全素或能全力)、纖維勻漿制劑，遵循由少到多、由稀到濃的原則。營養(yǎng)液溫度維持在30℃～40℃，鼻飼時床頭抬30°，觀察病人有無嘔吐、腹脹和腹瀉等不耐受情況。若出現(xiàn)消化系統(tǒng)并發(fā)癥時暫禁食，給予對癥處理。若病人無不適的癥狀則逐漸加量至1 800 mL/d。對照組患者普通鼻飼飲食(由家屬按傳統(tǒng)方法自制勻漿飲食)，包括牛奶、豆?jié){、果汁、蛋羹、蔬菜、雞魚湯及谷類食物等，每日4～6次，每次150～300 mL。

1.4 觀察指標于患者入院營養(yǎng)支持前、第14天進行觀察和檢測，包括:(1)營養(yǎng)狀況:血清清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、甘油三酯(TG);(2)免疫功能指標:CD3+、CD4+、CD8+;(3)感染并發(fā)癥的發(fā)生情況:肺部感染、嘔吐、腹脹腹瀉、胃潴留和消化道出血等。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差(-x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)支持前、后的營養(yǎng)狀況比較兩組患者入院第1天各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者第14天后ALB、Hb及TG均較第1天下降，但對照組下降更為明顯，研究組患者ALB、Hb及TG明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者營養(yǎng)支持前、后TSF差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)支持前、后營養(yǎng)狀況比較(-x±s)

2.2 兩組患者免疫功能比較營養(yǎng)支持第14天后，研究組患者CD4+、CD4+/CD8+比值均明顯增加，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，CD8+稍降低，與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組患者第14天后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較第1天有所增加，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)支持前、后免疫功能比較(-x±s)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況鼻飼飲食第14天，研究組總感染率為32.72%，對照組為68.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。營養(yǎng)支持進程中，兩組患者均出現(xiàn)不同程度的胃腸道不良反應(yīng)，其中研究組患者出現(xiàn)腹脹5例，腹瀉3例，不良反應(yīng)占該組患者總數(shù)的14.55%。對照組患者中出現(xiàn)腹脹12例，腹瀉9例，消化道出血1例，5例自動出院，不良反應(yīng)占該組患者總數(shù)的44.00%。兩組胃腸道不良反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度、溫度和對癥處理后癥狀緩解或消失，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

老年人的營養(yǎng)代謝與中青年不同，隨著年齡增長，器官功能與基礎(chǔ)代謝均下降，胃腸蠕動減少，合成代謝減弱，蛋白質(zhì)的吸收利用不足，易導致營養(yǎng)不良。此外許多老年患者多合并多種慢性疾病，如腦卒中、帕金森和癡呆等病本身吞咽困難發(fā)生率高，且存在營養(yǎng)不良。陳睿等［3］報道80%的老年急性腦卒中患者存在吞咽功能障礙，而吞咽困難最主要的并發(fā)癥為吸入性肺炎及營養(yǎng)不良。癡呆患者常伴認知、吞咽功能障礙，不能自主進食，易發(fā)生營養(yǎng)不良。而營養(yǎng)不良會損害患者的免疫功能，導致多種并發(fā)癥出現(xiàn)，使病死率上升。Cahill［4］認為伴營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風險的腦卒中患者在胃腸道功能耐受的前提下，應(yīng)盡快給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)不僅維持患者的營養(yǎng)狀況，更重要的是維持內(nèi)臟器官的生理功能［5］，保護胃腸道正常菌群和免疫功能，可防止腸道細菌移位及感染，增強抗病能力，從而縮短住院時間。

本研究結(jié)果顯示營養(yǎng)支持第14天后，兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白與第1天比較均有下降，對照組下降更為明顯。原因可能與對照組由家屬自行鼻飼喂養(yǎng)有關(guān)，患者的飲食內(nèi)容隨意，營養(yǎng)不均衡，所提供的飲食不能滿足患者的實際消耗，易引起蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良。研究組腹脹、腹瀉的發(fā)生率明顯低于對照組，說明序貫性營養(yǎng)支持治療可以更好地避免并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀察到的效果與劉曉嵐等［6］研究的干預(yù)效果相近。同時還發(fā)現(xiàn)經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，兩組患者的免疫功能有差異，研究組CD4+/CD8+較對照組增高，其中CD3+下降，免疫功能得到較好的維持，因此降低了感染的發(fā)生率，提高了治療效果。因此糾正老年患者的營養(yǎng)不良應(yīng)循序漸進，在營養(yǎng)支持過程中應(yīng)隨時監(jiān)測，評價營養(yǎng)支持效果及重要臟器的功能狀態(tài)，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。

綜上所述，對于不同原因引起的老年性吞咽困難患者，由醫(yī)院臨床營養(yǎng)工作人員及時介入進行合理的營養(yǎng)支持十分必要，不僅可以避免單純采用食物勻漿膳造成的攝入不足，及時改善患者的營養(yǎng)狀況，更有助于提高患者的耐受性，降低感染發(fā)生風險，利于改善臨床療效，縮短住院時間，值得推廣。

［1］Leder SB，Suiter DM.An epidemiologic study on aging and dysphagia in the acute care hospitalized population:2000-2007［J］.Gerontology，2009，55(6):714-718.

［2］洼田俊夫，三島博信.腦血管障害における麻痹性咽下障害［J］.合リハ，1982，10(4):271-276.

［3］陳睿，陸逸仙.腦卒中伴吞咽障礙康復期病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床觀察［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，17(6):345-346.

［4］Cahill NE.Nutrition therapy in critical care setting:what is“best achievable”practice:An international multicenter observational study［J］.Crit Care Med，2010，38(2):395-401.

［5］Ha L，Iversen PO，Hauge T.Nutrition for elderly acute stroke patients［J］.Tidsskr Nor Laegeforen，2008，128(17):1946-1950.

［6］劉曉嵐，劉婭，高嵐，等.重癥腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑干預(yù)效果分析［J］.中風與神經(jīng)疾病雜志，2010，27(9):828-830.

Research on the effect of early enteral nutritional support in elderly patients with dysphagia

WANG Yanping1，JIANG Yan2，WANG Guiling1
(1Department of Nutrition，The Second Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi830063，China;2Department of Clinical Nutrition，The First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi830054，China)

Objective To explore the effect of early standardized enteral nutrition supporton elderly dysphagia patients.Methods 105 patients with dysphagia were randomly divided into study group(n=55)and control group (n=50).The study group was treated with standardized enteral nutritional support，while the control group was treated with homogenate suspension of nutrientsmixture.The clinical parameters related to nutrient(ALB，Hb，TSF，TG)and immune situation(CD3+，CD4+，CD8)and the adverse reactions were recorded and compared before and after 14 daysbetween two groups.Resu lts After 14 days Support，the levels of serumalbumin、hemoglobin of patients in study group was significantly higher than control group(P＜0.05);CD4+，CD4/CD8+ratio improved significantly(P＜0.05);the incidence rate of infection and gastrointestinal complications in study group was significantly lower than the control group(P＜0.05).Conclusion Reasonable enteral nutrition can significantly improve the nutritional status and immune function in elderly patients with dysphagia，reduce infection and promote patients' recovery.

enteral nutrition;the elderly;dysphagia

R459.3

A

1009-5551(2015)06-0769-03

10.3969/j.issn.1009-5551.2015.05.027

2014-10-21］

(本文編輯王艷)

新疆醫(yī)科大學科研創(chuàng)新基金(XJC201358)

王艷萍(1981-)，女，碩士，主管營養(yǎng)師，講師，研究方向:營養(yǎng)與健康。

王桂玲，女，副主任營養(yǎng)師，研究方向:營養(yǎng)與健康，E-mail:2072085905@qq.com。