3種鼻腔沖洗方法對慢性鼻竇炎患者鼻內鏡術后療效的影響觀察

范宇琴，馮娟，雍軍，阿依恒·曲庫爾汗，張華(新疆醫科大學第一附屬醫院耳鼻喉科，烏魯木齊830054)

3種鼻腔沖洗方法對慢性鼻竇炎患者鼻內鏡術后療效的影響觀察

范宇琴，馮娟，雍軍，阿依恒·曲庫爾汗，張華
(新疆醫科大學第一附屬醫院耳鼻喉科，烏魯木齊830054)

目的探討不同鼻腔沖洗方法對鼻竇炎患者鼻內鏡術后療效的影響和應用價值。方法選擇120例行鼻內鏡手術的慢性鼻竇炎患者，術后給予激素抗感染治療，根據隨機原則分為洗鼻劑(無碘海鹽+碳酸氫鈉)組、高滲鹽水組、未沖洗組(對照組)，分別于出院時及術后2 w、6 w、6個月時記錄患者鼻塞、鼻分泌物、頭痛等癥狀改善情況，依據視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，簡稱VAS)及1997海口會議鼻內鏡手術療效標準評估對術后6個月療效進行評價。觀察3組術后6 w黏膜病變情況。采用糖精試驗評價3組鼻黏毛傳輸速率。結果120例患者經鼻內鏡手術后，有112例(93.3%)術后2w至醫院隨訪，術后6 w時有99例(82.5%)，至第6個月最后一次隨訪時，有92例(76.7%)完成。3組患者均未發生不良反應。3組療效比較差異有統計學意義(χ2= 10.392，P=0.034)，洗鼻劑組和高滲鹽水組總有效率均高于對照組，差異有統計學意義(χ2分別為6.826、7.281，P值分別為0.033、0.026)。洗鼻劑組和高滲鹽水組療效差異無統計學意義(P＞0.05)。出院時3組VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)，術后2 w、6 w、6個月時洗鼻劑組及高滲鹽水組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后6 w隨訪時，3組囊泡形成及積膿情況差異有統計學意義(P＜0.05)，洗鼻劑組囊泡形成較對照組及高滲鹽水組少，洗鼻劑組及高滲鹽水組術腔積膿較對照組輕。3組患者術前及術后2 w鼻黏膜纖毛輸送速率差異無統計學意義(P＞0.05)。術后6 w及6個月時，洗鼻劑組及高滲鹽水組鼻黏膜纖毛輸送速率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，且洗鼻劑組鼻黏膜纖毛輸送速率高于高滲鹽水組，差異有統計學意義。結論慢性鼻竇炎患者術后應用鼻腔洗器沖洗鼻腔可改善患者的主觀癥狀，提高治愈率。洗鼻劑在恢復纖毛運動功能以及抑制囊泡形成、使用方便程度方面優于高滲鹽水。應根據患者的實際情況選擇鼻腔沖洗方法。

鼻腔沖洗;慢性鼻竇炎;鼻內鏡術后

目前臨床上慢性鼻竇炎主要采取鼻內鏡手術治療的方法，其手術術野小，鼻竇位置較深，尤其鼻竇的解剖部位毗鄰關系復雜，術后由于黏膜缺損在修復過程中可產生結痂，導致發生淤血，術腔粘連，甚至竇口閉鎖。因此，鼻內鏡術后采用適當的處理方式，可提高手術效果，減少復發［1］。在歐洲過敏與臨床免疫學會(EAACI)及歐洲鼻科學會關于鼻竇炎及鼻息肉的指導綱要中已將鼻腔沖洗作為鼻竇炎、鼻息肉的治療中一項重要措施［2-3］。目前國內外鼻腔沖洗液種類繁多，如生理鹽水、林格液等，另外還常見一些中醫制劑，但選用何種鼻腔沖洗液，目前尚無定論［4］。新疆醫科大學第一附屬醫院耳鼻喉科2013年1月-2014年6月采用鼻內鏡手術治療慢性鼻鼻竇炎，術后3 d起采用2種鼻腔沖洗劑進行鼻腔沖洗，并選取未沖洗者為對照組，對比其療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院從2013年1月-2014年6月實施鼻內鏡下功能性鼻竇術并堅持術后隨訪復查的慢性鼻竇炎患者120例，所有患者符合2007年歐洲鼻竇炎診療標準(EPOS 2007)［5］。納入標準: (1)符合慢性鼻竇炎診斷;(2)患者知情同意;(3)年齡18～70歲。排除標準:(1)年齡＜18歲或＞70歲;(2)合并嚴重心腦血管疾病、血液系統、呼吸系統疾病或惡性腫瘤患者。根據隨機原則，分為高滲鹽水組、洗鼻劑組及未沖洗組(對照組)，每組40例。3組患者年齡、性別構成、病情差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法及術后處理3組患者均行鼻內鏡手術，均在術后48 h拔除鼻腔填塞止血物后給予鼻部糖皮質激素抗感染治療，每日雙側鼻腔各噴1次。

1.2.2 鼻腔沖洗方法對照組不予鼻腔沖洗。高滲鹽水組和洗鼻劑組使用同一種鼻腔沖洗護理器，于鼻內鏡術后48 h抽取鼻腔填塞物后即行鼻腔沖洗，每天2次，沖洗3 w后，改為每3天1次，連續沖洗6 w。具體操作為:洗鼻劑組(無碘海鹽+碳酸氫鈉):用300 mL溫開水稀釋專用洗鼻劑入沖洗器中，患者取坐位，沖洗時低頭，面向水池，沖洗左側鼻孔時，頭向右側，將噴頭塞入左側鼻孔，按壓手柄，水會從左側鼻孔灌入，從右側鼻孔流出，重復按壓，直至將水容器中的水用去約150 mL，同法沖洗右側鼻腔。高滲鹽水組:以3%高滲鹽水150 mL放入鼻腔沖洗器中，同法沖洗鼻腔。

1.2.3 糖精試驗用于評估鼻黏膜黏液纖毛傳輸系統功能。采用糖精試驗法［6-7］測定中鼻道黏液纖毛清除速率(MTR)，挑選直徑0.5～1 mm、重2.5～5 mg的糖精顆粒，研究對象正坐位，清除鼻腔分泌物，平靜呼吸，用膝狀鑷將1粒糖精置于研究對象下鼻內側面距頭端約1 cm處，記錄放置時間，囑受試者每30 s做1次吞咽動作，不得飲食及擤鼻，感覺有味道時立即記錄。從放入糖精顆粒至研究對象覺察有味道所需的時間為糖精受鼻黏膜纖毛擺動從前往后移動的總時間。鼻黏膜纖毛輸送速率=中鼻道測試距離/測試時間。記錄患者術前、術后2 w、術后6 w、術后6個月的纖毛傳輸速率。

1.2.4 鼻內鏡隨訪隨訪時使用德國STORZ鼻內鏡檢查患者術后鼻腔恢復情況，觀察患者術腔黏膜病變(如積膿、粘連、息肉樣水腫等)及上皮化情況。

1.3 療效評定標準

1.3.1 療效評估于患者隨訪第6個月時，觀察療效。按照1997海口會議鼻內鏡手術療效標準［8］評估分為治愈、好轉和無效3種。治愈:癥狀消失，內鏡檢查竇口開放良好，竇腔內粘膜上皮化，無膿性分泌物。好轉:癥狀明顯改善，內鏡檢查見竇腔內粘膜部分區域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物。無效:癥狀無改善，內鏡檢查見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，有膿性分泌物。以治愈和好轉評價為總有效，總有效率=(治愈+好轉)/總例數×100%。

1.3.2 視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/ Score，簡稱VAS)沖洗組與未沖洗患者出院時及術后2 w、術后6 w、術后6個月對鼻部改變主觀評分，主觀癥狀:評價患者術后鼻塞、鼻腔干燥、鼻溢液、頭痛及鼻出血等癥狀。按照視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)，在評價病情輕重程度時，要求患者在VAS標尺(10 cm)上標出鼻塞、鼻腔干燥、鼻溢液等癥狀的總體困擾程度，自覺癥狀越重，則數值越大。

1.4 統計學處理采用SPSS17.0統計軟件包進行統計學分析和處理，3組比較采用方差分析，兩兩比較計量資料采用t檢驗，3組間療效的比較采用行×列表卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況120例患者經鼻內鏡手術后，有112例術后2 w至醫院隨訪(93.3%)，術后6 w有99例(82.5%)，隨訪至第6個月最后一次隨訪時，有92例(76.7%)完成。3組患者均未發生不良反應。

2.2 療效比較3組患者療效比較差異有統計學意義(χ2=10.392，P=0.034)，洗鼻劑組和及高滲鹽水組總有效率均高于對照組，差異有統計學意義(χ2分別為6.826、7.281，P值分別為0.033、0.026)。洗鼻劑組與高滲鹽水組療效比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 術后6個月隨訪3組患者治療效果比較/例(%)

2.3 3組主觀癥狀評估結果出院時3組患者VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)，術后2 w、術后6 w、術后6個月時3組VAS評分比較差異有統計學意義(P＜0.05)，兩兩比較，洗鼻劑組及高滲鹽水組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但洗鼻劑組與生理鹽水組VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 術后不同時期3組患者鼻塞癥狀VAS評分比較(-x±s，分)

2.4 3組患者鼻黏膜情況比較術后6 w隨訪時，3組患者患者囊泡形成及積膿情況差異有統計學意義(P＜0.05)。洗鼻劑組囊泡形成較對照組及高滲鹽水組少，洗鼻劑組及高滲鹽水組術腔積膿均較對照組輕，見表3。

表3 3組患者術后6 w鼻黏膜病變比較

2.5 3組患者鼻腔纖毛運動情況比較3組患者術前及術后2 w鼻黏膜纖毛輸送速率差異無統計學意義(P＞0.05)。術后6 w及6個月時，洗鼻劑組及高滲鹽水組鼻黏膜纖毛輸送速率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，且洗鼻劑組鼻黏膜纖毛輸送速率高于高滲鹽水組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 3組患者鼻黏膜纖毛輸送速率(±s，mm/m in)

表4 3組患者鼻黏膜纖毛輸送速率(±s，mm/m in)

注:與對照組比較，*P＜0.05，與高滲鹽水組比較，#P＜0.05。

組別術前術后2 w術后6 w術后6月對照組4.75±0.56 5.21±0.34 5.78±0.38 6.63±0.72高滲鹽水組4.69±0.71 5.12±0.58 6.32±0.44*6.90±0.35*洗鼻劑組4.72±0.59 5.38±0.48 6.74±0.72*#7.22±0.92*#F值0.132 1.131 20.896 9.330 P值0.876 0.326 0.000 0.000

3 討論

慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是鼻科的常見病、多發病，其具有病程長、易復發的特點，影響患者健康和日常生活。近年來，由于鼻內鏡手術的廣泛應用，慢性鼻竇炎得到了有效的治療，但鼻內鏡手術后應注意防止鼻竇炎的復發和鼻腔粘連，此為鼻科醫生最關注的問題。由于鼻內鏡手術后鼻腔填塞紗條對鼻腔黏膜的壓迫，致黏膜表面糜爛、局部血液回流障礙，以及原有的鼻腔、鼻竇的慢性炎癥，會引起鼻腔黏膜充血腫脹及其分泌物的增多［9］。這些因素會在一定程度上影響鼻竇炎的治療效果。鼻腔沖洗是一種操作簡單、副作用少而且安全的治療方法，并可以提高鼻內鏡術后效果。有效的術后鼻腔沖洗可以及時引流出術腔內分泌物、淤血及干痂，減輕鼻腔黏膜炎癥和水腫，防止術腔粘連和息肉再生［10-13］。正確的鼻腔沖洗對鼻腔的黏膜恢復從而促使鼻腔功能的恢復至關重要［14］。

高滲鹽水是一種溫和的堿性溶液，其不僅能抑菌，而且可促進鼻腔內分泌物的排除;此外高滲鹽水還具有減輕黏膜水腫、增加纖毛清除功能的作用。Talbot等［15］研究結果還顯示:通過糖精轉運時間的實驗，3%的高滲鹽水改善了黏膜纖毛轉運時間，而緩沖等滲鹽水無此作用。本研究顯示，3%的高滲鹽水與洗鼻劑較對照組能改善黏膜纖毛轉運時間，與Talbot等［15］報道的結果相符。洗鼻劑鼻腔沖洗是目前開發的鼻腔沖洗劑之一，本研究采用的洗鼻劑主要成分是無碘海鹽和碳酸氫鈉，有類似氯化鈉的消炎、殺菌功效。洗鼻劑與高滲鹽水特殊不同在于，其富含鎂、鉀，鎂能防止過敏源刺激鼻粘膜，加快修復，鉀能維持鼻腔濕潤。

本研究顯示，無論使用高滲鹽水還是洗鼻劑，其療效、術后疼痛情況、鼻腔粘膜恢復情況、鼻腔纖毛功能恢復均較對照組明顯，提示術后鼻腔沖洗有助于術后恢復。通過比較，高滲鹽水與洗鼻劑均能降低患者術后鼻部疼痛，兩者療效無差異，均可促進黏膜愈合，減輕術后疼痛，增加纖毛清除功能，均獲得較好的手術效果。但術后6 w隨訪時，洗鼻劑黏液纖毛清除率高于高滲鹽水組，說明洗鼻劑在恢復纖毛正常運動，加快鼻腔纖毛清除速率、恢復鼻腔纖毛功能方面較高滲鹽水更具優勢。

本研究觀察洗鼻劑組和高滲鹽水組黏膜病變，發現洗鼻劑組囊泡形成低于高滲鹽水組，提示在促進術腔黏膜兩性轉歸方面，洗鼻劑作用更好。另外值得一提的是，洗鼻劑組配有專用洗鼻器，使用方便，將一袋洗鼻劑倒入洗鼻器后可使用，而高滲鹽水需要配制，患者出院后不易掌握，還需另外配洗鼻器使用。洗鼻劑的價格遠高于高滲鹽水，因此在實際工作中，可根據不同醫院、不同地區以及不同患者經濟情況而選擇。

另需要注意的是，進行鼻腔沖洗，水的溫度一定要掌握好，以接近體溫為宜，太冷會產生刺激，太熱會引起血管擴張，有出血的危險:沖洗時力度要適當，力量過大，沖洗劑可能沖入咽鼓管，導致中耳炎，力量過小，則不能良好地發揮作用，同時應囑患者患有中耳炎和其他耳部疾病時暫停沖洗，以免加重耳部癥狀。

術后充分使用鼻腔沖洗提高手術治愈的重要環節，本研究認為高滲鹽水和洗鼻劑均可達到術后恢復鼻腔功能的良好目的，均可廣泛地使用于鼻內鏡術后鼻腔沖洗，在恢復纖毛運動功能以及抑制囊泡形成、使用方便程度方面洗鼻劑優于高滲鹽水。因此在經濟條件許可下，建議鼻內鏡手術后使用洗鼻劑，以帶給患者更加舒適的治療過程。

［1］李源，許庚.慢性鼻竇炎鼻息肉內窺鏡手術后綜合處理意見［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36(3):237-240.

［2］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(3):92-94.

［3］FokkensW，Lund V，Bachert C，et al.EAACI position paper on rhinosinusitis and nasal polyps executive summary［J］.Allergy，2005，60(5):583-601.

［4］張春林.鼻腔沖洗研究新進展［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(14):667-671.

［5］FokkensW，Lund V，Mullol J，et al.European position paper on rhinosinusifisand nasalpolyps2007［J］.Rhinol Suppl，2007(20): l-136.

［6］劉艷麗，修世國，周海輝.鼻內鏡術后鼻淵通竅顆粒鼻腔沖洗的療效觀察［J］.時珍國醫國藥，2009，20(2):308-309.

［7］劉森平，劉春松，區漢武，等.慢性鼻竇炎功能性鼻竇內窺鏡術后行鼻竇灌方沖洗臨床研究［J］.新中醫，2013，45(9):85-87.

［8］中華耳鼻咽喉科學會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉臨床分性分期及內窺鏡鼻寞手術療效評定標準(1997，海口)［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33 (3):134.

［9］劉瑯梅，滕巍，楊小玲.鼻腔沖洗在功能性鼻內鏡鼻竇手術后的應用［J］.中國現代醫生，2008，46(11):61.

［10］劉冬琴，劉錦文，劉錦梅.鼻內鏡術后鼻腔沖洗液溫度對鼻腔黏膜愈合時問的影響［J］.護士進修雜志，2008，23(19): 1782-1783.

［11］Pynnonen MA，Mukterji SS，Kim HM，et al.Nasal saline for chronic sinonssal symptoms:a randomized controlled trial［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2007，133(1I):1115-1120.

［12］Hauptman G，Ryan MW.The effect of saline solutions on nasal pateney and mucoeiliary clearance in rhlnosinmitis patients［J］.Otolaryngoi Head Neck Surg，2007，137(5):815-821.

［13］Harvey R，Hannahs A，Badia L，etal.Nasal saline irrigations for the symptom of chronic rhinosinusitis［J］.Coehrane Database Syst Rev，2007(3):CD006394.

［14］李冷霜，董學武.鼻腔沖洗在治療急、慢性鼻窶炎治療中的療效觀察［J］.當代醫學，2009，15(2):40.

［15］Talbot AR，Heer TM，Parsons DS.Mucociliary clearance and buffered hypertonic saline solution［J］.Laryngoscope，2007，107 (4):500-503.

The efficacy observation of the nasal irrigation after endoscopic surgery in chronic sinusitis

FAN Yuqing，FENG Juan，YONG Jun，Ayiheng Qukuerhan，ZHANG Hua
(Department of Otolaryngology，The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumuqi830054，China)

Objective To explore the efficacy of the nasal irragation after nasalendoscopic surgery.Methods 120 cases of chronic sinusitis with nasal endoscopic surgery were included in our study.According to the principle of random selection，the patientswere divided into nasal irrigation(No iodine salt+sodium bicarbonate，hypertonic saline group and non-irrigation group control group).The improved status was recorded at 2 weeks，6 weeks and 6 months after surgery.Visual Analogue Scale(Visual Analogue Scale/Score，VAS)and 1997 nasal endoscopic surgical standard assessment established in Haikou meeting were used to evaluate the improvement of symptoms andcurative effect at6monthsafter surgery.Themucosal lesions in 3 groupswere observed after 6 w.Saccharin testwas carried to evaluate the transmission rate of saccharin nose sticking hair in three groups.Results After nasal endoscopic surgery，112(93.3%)caseswere followed up after 2 weeks of operation，99 cases after 6 weeks，which accounted for 82.5%，and 92 cases completed follow-up after 6months(76.7%).There were no adverse reactions in three groups of patients.The differences of curative effect between three groups was statistically significant(chisquare=10.392，P=0.034).The total effective rate of nasal irrigation and hypertonic saline group was higher than the control group，and the difference was statistically significant(chi-square were 6.826，7.281，P values were 0.033，0.026).Curative effect in nasal irrigation group and hypertonic saline group has no statistical significant differences(P＞0.05).VAS score in 3 groups had no statistically significant differenceWhen out of the hospital(P＞0.05).Postoperative after the nasal irrigation，VASscore in nasal irrigation(No iodine salt+sodium bicarbonate) group and in hypertonic saline group was lower than the control group at2w，6w，6 months after the surgery.The difference was statistically significant(P＜0.05).The difference in vesicle formation and empyema was statistically significant(P＜0.05)in postoperative follow-up at6 w.3 groupsof.Therewas less vesicle formation in nasal irrigation group than the control group and hypertonic saline group.The transport rate of nasalmucociliary in 3 groups of patients before and after 2 w of operation showed no significant difference(P＞0.05).After 6w and 6 months，the transport rate of nasalmucociliary in collunarium group and hypertonic saline is higher than the control group，the difference was statistically significant(P＜0.05)，and collunarium nasalmucociliary transport rate is higher than thatof saline group，the difference was statistically significant.Conclusion The nasal irrigation after endoscopic sinus surgery can improve the subjective symptomsofpatients，the curative rate was significantly higher than non-irrigation nasal group.Nasal irrigation(No iodine salt+sodium bicarbonate)group had better effect on restoring the ciliamovement function and inhibition of vesicle formation.We should choose the propermethod according to the actual situation of patients.

nasal irrigation;chronic sinusitis;the nasal endoscopic surgery;efficacy

R765.4

A

1009-5551(2015)06-0675-05

10.3969/j.issn.1009-5551.2015.06.004

2014-12-10］

(本文編輯楊晨晨)

國家自然科學基金(30860310)

范宇琴(1980-)，女，在讀博士，主治醫師，研究方向:耳鼻咽喉。

張華，女(維吾爾族)，博士，主任醫師，教授，博士生導師，研究方向:耳鼻咽喉疾病基礎與臨床防治研究，E-mail:hzhang1106@163.com。