髕骨骨折髕骨爪內固定術后康復治療隨機對照研究

滕明星劉元標

髕骨骨折髕骨爪內固定術后康復治療隨機對照研究

滕明星1劉元標2

髕骨骨折；可分離式髕骨爪；早期康復；關節(jié)活動范圍；關節(jié)功能髕骨骨折占全身骨折損傷的1.05%，大部分由直接及間接暴力聯(lián)合所致[1]。髕骨骨折可造成伸膝結構的連續(xù)性喪失及潛在的髕股關節(jié)失配，如髕骨關節(jié)面不平整程度超過1mm，發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的概率就會增加約20%[2]。因此，臨床治療髕骨骨折的目標為重建伸膝結構連續(xù)性，恢復髕骨關節(jié)面平整，進行有效的內固定并開始早期康復治療[3]。采用可分離式髕骨爪內固定可取得比傳統(tǒng)改良張力帶具有更好的早期恢復效果[4]，患者術后康復訓練的依從性相對較高，一般認為更有利于術后康復訓練及功能恢復。我院對采用可分離式髕骨爪內固定的髕骨骨折患者進行早期康復治療，療效好，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月—2013年9月入住我院骨科、符合納入標準、采用可分離式髕骨爪手術治療的髕骨骨折患者86例，男49例，女37例，年齡

18～72歲，平均（45.3±10.5）歲。告知患者本人及家屬臨床研究信息并簽署知情同意書后根據(jù)隨機數(shù)字表將患者隨機分為早期康復治療組和傳統(tǒng)康復治療組，各43例。兩組性別、年齡、骨折類型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較（例）

1.2 納入及排除標準 診斷標準[4]：①具有明確外傷史；②膝關節(jié)疼痛、腫脹明顯，膝關節(jié)屈伸功能受限；③X線檢查提示髕骨骨折。納入標準：①單側單純髕骨骨折，未合并其他損傷；②能夠耐受手術，且本次骨折前下肢運動功能均正常者；③骨折發(fā)生在1周以內者。排除標準：①病理性骨折；②合并其他部位骨折；③有精神病史者；④存在明顯手術禁忌癥。

2 方 法

2.1 髕骨爪內固定手術方法[5-6]采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，固定止血帶，患肢手術野常規(guī)消毒鋪巾，患膝髕前直小切口，長約4～6cm，向兩側翻開皮瓣后顯露整個髕骨骨折斷端，同時注意保護髕韌帶。沖洗關節(jié)腔，將骨折解剖復位后用巾鉗臨時固定。之后選擇適合患者的型號，植入可分離式髕骨爪，近端3爪，遠端2爪，拉緊上下端爪對骨折端進行加壓，檢查髕骨骨折復位情況，兩枚螺釘鎖緊固定。嚴重粉碎骨折，采用克氏針輔助固定后，再予安裝髕骨爪。固定后適當活動膝關節(jié)，檢查固定的可靠度，沖洗手術切口，放引流條逐層縫合傷口。

2.2 術后康復治療

2.2.1 早期康復治療組[7]鼓勵術后早期進行功能鍛煉。①抬高患肢，術后前48h采用彈性繃帶加壓包扎，抬高患肢20～30度。②手術當天：麻醉清醒后即指導患者在無痛原則指導下進行股四頭肌等長收縮訓練，一般每次收縮保持10s，40～50次/h，可分為2～3次完成；以后每天進行該訓練。③手術當天：踝泵運動：連續(xù)活動20～30min/次，3～4次/天，完成主動屈伸和環(huán)繞踝關節(jié)各40～50次；以后每天完成踝泵運動。④術后第2天：膝關節(jié)屈伸活動：患者坐于床邊、治療師一手托患膝后方，囑放松股四頭肌、以小腿重量為動力屈曲膝關節(jié)至最后幅度后再緩慢伸直，活動范圍控制在50～60度，每天3～5次。術后3～4天后墊高膝關節(jié)、逐漸增大屈膝角度；一般術后1周屈膝60度，第2周90度，第3周超過90度；4～6周基本恢復正?；顒臃秶?。⑤持續(xù)關節(jié)被動活動（CPM）：術后第2天開始，起始角度45度，每天增加5度；1天1～2次，1次1h；并在住院期間持續(xù)訓練。⑥直腿抬高訓練：無痛原則下仰臥位患側肢體屈髖并保持膝關節(jié)伸直，逐漸增加髖關節(jié)屈曲角度使直腿抬高，注意抬高過程中保持患膝全程伸直。⑦日常生活活動能力訓練：1周以后可以扶拐逐漸負重開始行走訓練，術

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 療效標準 根據(jù)HSS評分[7]進行評價：優(yōu)：≥85分，良70～84分，中60～69分，差≤59分。

3.2 兩組膝關節(jié)功能恢復情況比較 早期康復治療組HSS得分（92.9±12.2）分，優(yōu)于傳統(tǒng)康復治療組的（77.2±10.1）分（P＜0.05）。早期康復治療組優(yōu)良率100%，傳統(tǒng)康復治療組優(yōu)良率90.7%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.195，P＜0.05），見表2。

3.3 兩組膝關節(jié)活動度和股四頭肌萎縮情況比較見表3。

表2 兩組膝關節(jié)功能恢復情況比較［例（%）］

表3 兩組膝關節(jié)活動范圍和股四頭肌萎縮情況比較［例（%）］

4 討論

在解剖上，髕骨在膝前側連接股四頭肌及髕韌后10～12天開始床旁雙足站立、并逐漸過渡到患肢單足站立；3周后開始訓練緩慢下蹲后站起。⑧冰敷治療：每次治療結束后在髕骨上緣處放置裝有碎冰的冰袋。⑨中醫(yī)傳統(tǒng)治療：以輕柔手法捏揉髕骨周圍軟組織并以髕骨為中心向肢體兩端捏揉、輔助以向心性按摩。按摩治療結束后局部用我院自制三七散外敷，1天1貼，10次為1個療程。

2.2.2 傳統(tǒng)康復治療組 術后常規(guī)行長腿石膏托外固定4～8周，復查膝關節(jié)X線提示骨折線消失后再行膝關節(jié)屈伸活動訓練。石膏托固定期間僅行踝泵和股四頭肌等長收縮訓練。去除石膏托固定后患者接受蠟療和膝關節(jié)按摩、髕骨松解手法及關節(jié)松動訓練以恢復膝關節(jié)活動度。

2.3 監(jiān)測指標及方法 術后3個月根據(jù)美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)百分評分系統(tǒng)（hospital for special surgery knee score，HSS）[8]進行評價。HSS評分標準分為疼痛、功能、關節(jié)活動范圍、肌肉力量、屈曲畸形和穩(wěn)定性等6方面。測定膝關節(jié)關節(jié)活動度（ROM）和股四頭肌肌肉萎縮程度（以距髕骨上緣10cm的大腿圍度作為測量值），手術時與術后3個月隨訪時的差值（mm）作為肌肉萎縮程度數(shù)據(jù)。帶，有助于增強股四頭肌肌力和保持膝關節(jié)穩(wěn)定；髕骨后側面與股骨髁相接觸，構成髕股關節(jié)。因此，在手術時需盡可能恢復髕骨的完整性，使伸膝裝置連續(xù)性不受影響；利用內固定盡量完全解剖復位，尤其要求恢復完整的髕股關節(jié)面，防止發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎；同時，早期的系統(tǒng)康復治療，有助于恢復膝關節(jié)運動功能，防止出現(xiàn)關節(jié)活動障礙。

可分離式髕骨爪外型弧度設計接近髕骨表面生理弧度，5個爪包繞髕骨形成環(huán)扎作用，在多方向特別是縱向產生持續(xù)的向心性壓應力，抵消因股四頭肌收縮或膝屈曲的張應力，符合張力帶原則，尤其對粉碎性骨折，使分離骨塊按解剖精確擠壓對位，穩(wěn)定骨折塊、促進骨折愈合[5]。另外，髕骨爪與髕骨表面緊貼，沒有銳性突起，組織相容性好，不刺激局部皮膚，不形成痛性滑囊，其彈性模量與人體骨較為接近[5]，更有利于術后康復訓練及功能恢復?？煽康膬裙潭ㄔ试S膝關節(jié)早期康復鍛煉，進而有效降低了骨質疏松及關節(jié)術后粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，使骨折的愈合和功能的恢復同步進行。

本研究發(fā)現(xiàn)，早期綜合康復治療組所有患者均恢復良好，HSS評分均為優(yōu)良，而傳統(tǒng)康復治療組仍有4例患者恢復欠佳。進一步評估膝關節(jié)關節(jié)活動度發(fā)現(xiàn)，近98%的早期康復治療患者恢復了90度以上的膝關節(jié)ROM，95%患者股四頭肌萎縮程度＜25mm，為恢復較好的日常生活活動能力甚至工作能力創(chuàng)造了較好條件。而傳統(tǒng)康復治療組雖然在拆除石膏外固定支架后通過積極的關節(jié)活動度訓練和關節(jié)松動訓練為主的康復治療，使90%患者獲得了90度以上的關節(jié)活動范圍，但是高達37.2%患者的股四頭肌萎縮程度超過了25mm，顯著高于早期康復組的4.7%。提示術后早期采用石膏托固定的患者，尤其需要注意進行保持甚至改善肌容積的主動性運動訓練和肌力增強訓練，以免由于較長時間廢用而導致廢用性萎縮、肌力減退，并進一步導致其他不良后果。

綜上所述，采用分離式髕骨爪內固定治療后進行積極主動的綜合康復治療有助于改善患者膝關節(jié)的功能狀況，也有助于改善關節(jié)活動范圍和降低股四頭肌萎縮的程度。

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（收稿：2015-01-01 修回：2015-03-10）

1浙江省浦江縣第二醫(yī)院骨科（浦江 322204）；2南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科（南京 210011）

劉元標，Tel：15377137567，E-mail：liuyuanbiao@vip.163.com