高壓氧輔治早期腦卒中患者吞咽障礙療效觀察

張 垣 陳 炳 宋豐軍 楊 堃 余 梅

高壓氧輔治早期腦卒中患者吞咽障礙療效觀察

張 垣 陳 炳 宋豐軍 楊 堃 余 梅

腦卒中；吞咽障礙；高壓氧吞咽障礙是腦卒中的常見并發癥，文獻[1]報道，卒中后吞咽障礙的發生率為30%～50%。吞咽障礙可造成吸入性肺炎、營養不良和脫水等各種并發癥，甚至可危及生命，嚴重影響患者生活質量。我院康復中心針對早期卒中后吞咽障礙患者采用常規療法聯合高壓氧（HBO）治療取得較好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月—2014年7月我院康復中心收住的腦卒中后出現吞咽功能障礙的患者60例。根據患者或家屬對HBO的認同程度及排除相關禁忌癥，接受HBO治療者納入HBO組，接受常規治療者納入對照組。HBO組30例，男18例，女12例，病程12～30天，年齡59～82歲；其中腦出血16例，腦梗塞14例。對照組30例，男16例，女14例，病程14～30天，年齡43～85歲；其中腦出血15例，腦梗塞15例。兩組性別、年齡、病程、病因、發病時間等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 納入標準 ①入選病例診斷均符合全國第四屆腦血管病學術會議制訂的腦血管疾病診斷標準，并經顱腦CT或MRI確診[2]；②洼田飲水試驗[3]篩查明確存在吞咽功能障礙；③首次腦卒中病程＜30天；④住院觀察時間＞30個治療日；⑤患者或家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①非腦卒中后發生的吞咽功能障礙患者；②生命體征不穩定；③病程＞1個月者；④患有活動性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、惡性進行性高血壓、呼吸功能衰竭以及出現嚴重并發癥者；⑤資料收集不全者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 內科常規治療 兩組患者根據病情予基礎治療，包括控制血壓、血糖，營養神經，抗動脈粥樣硬化，抗血小板聚集，腦保護，改善微循環，防治抑郁及相關并發癥等。

2.1.2 針刺治療 兩組患者均予針刺治療，取定穴位：雙側完骨、翳風、風池、風府、人迎、百勞、廉泉。辨證取穴：肝陽偏亢加太沖、行間、期門；痰多而稀加豐隆、脾俞；瘀血阻滯加氣海、膈俞；陰虛加太溪、三陰交。以上穴位，1天1次，得氣留針30min，配合電針刺激，每周6次，共治療30次。

2.1.3 吞咽訓練 兩組患者入組后均進行吞咽造影檢查，明確有無誤咽及口腔期吞咽障礙后制定訓練計劃。根據有無食物參與一般分為間接方法和直接方法兩種。間接方法包括：a吞咽相關肌肉訓練：舌肌訓練，喉上提訓練，面頰、唇等吞咽肌的功能訓練；b咽收縮練習；c喉內收練習；d用力吞咽（Pushing手法）；e聲門上吞咽；f門德爾松吞咽法（Mendelsohn法）；g經皮電刺激（ES）（采用Vitalstim吞咽障礙治療儀）；h物理刺激。患者經吞咽造影檢查不發生誤咽則可以進行直接方法訓練，內容包括：a根據患者情況選取適當進食體位，由專業治療人員在相對安靜環境下進行，治療人員具備急救知識并配備吸引器等急救設備；b訓練時采用轉頭策略，下頜下降姿勢，空吞咽，交互吞咽，點頭伴吞咽等吞咽策略進行攝食訓練。1天1次，每周6次，共治療30次。

2.1.4 高壓氧治療 HBO組患者使用GB12130-1995型8人座高壓氧艙治療，患者更衣后入艙，關艙后以壓縮空氣勻速加壓20min至0.2mPa，然后采用面罩吸純氧20min，間歇5min，反復3次，最后經20min勻速減壓，常壓出艙。1天1次，每周6次，每位患者連續治療30次。

2.2 觀察指標及方法 監測兩組治療前后癥狀、體征變化，行洼田飲水試驗分級[3]及吞咽造影檢查（VFSE）吞咽障礙程度評分[4]。

2.3 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s） 表示，采用t檢驗，等級計數資料采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 療效標準 根據藤島一郎吞咽療效評價標準[5]。

3.2 兩組洼田飲水試驗分級比較 兩組治療前洼田飲水試驗分級比較，差異無明顯統計學意義（P＞0.05），治療后兩組洼田飲水試驗分級結果較入組前均有改善，差異有統計學意義（P＜0.05），HBO組較對照組改善更明顯，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組洼田飲水試驗分級比較（例）

3.3 兩組藤島一郎吞咽療效評價比較 HBO組總有效率高于對照組，P＜0.05，見表3。

表3 兩組藤島一郎吞咽療效評價比較（例）

3.4 兩組VFSE吞咽障礙程度評分比較 兩組治療前吞咽障礙程度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者評分均較入組時增高（P＜0.05），HBO組較對照組增高明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組VFSE吞咽障礙程度評分比較（分，±s）

表4 兩組VFSE吞咽障礙程度評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；VFSE：吞咽造影檢查

HBO組對照組30 30 2.39±0.56 2.41±0.49 7.25±0.34*△5.26±0.78*

4 討 論

腦卒中所致吞咽障礙的原因一般為雙側大腦皮質或皮質腦干束損害所致假性球麻痹，或是由于舌咽、迷走、舌下神經的核性或核下性損害引起的真性球麻痹[4-6]，臨床上以假性球麻痹患者更多見，一般采用吞咽功能訓練加針灸的方法，雖取得一定療效但仍不理想。本研究采用聯合高壓氧治療的方法，配合常規的吞咽訓練及針刺治療取得滿意療效，療效評估分別采用了3種不同的方法，基本上可以反映患者的真實吞咽功能。研究結果表明，高壓氧治療的介入可以進一步促進早期卒中患者吞咽功能的恢復。分析其原因可能為以下幾點：①HBO可使腦部血氧含量增加，氧分壓升高，腦組織中氧的有效彌散距離增加，使腦部缺血缺氧的細胞得到較常壓下更充分的氧供[7]；②HBO能增強抗氧化酶活性、降低自由基含量、抑制神經元壞死及膠質細胞水腫，促進線粒體再生、增加細胞能量供應，減輕腦缺血區細胞膜離子泵損傷[8]；③HBO可以促進損傷腦組織側支循環的建立，從而改善腦部微循環，加速受損腦細胞修復，改善腦細胞的功能和活性，并對大腦皮質具有興奮、抑制雙向調節作用[9]；④高壓氧可明顯增加椎-基底動脈血流量,提高網狀激活系統和腦干的氧分壓，促進受損神經細胞蘇醒[7]，有利于吞咽反射弧的修復和重建；⑤HBO可以改善腦卒中患者的認知功能障礙[10]。正常的攝食-吞咽過程分為先行期（認知期）、準備期、口腔期、咽部期和食管期5個階段。認知功能的改善對吞咽功能的影響，最主要體現在改善先行期（認知期），先行期為認知所攝取食物的性狀（硬度、溫度、味道、氣味、一口量），決定進食速度與食量，同時預測口腔內處理方法，直到入口前的階段。這一階段包含對食物的認識、攝食程序、納食動作，是下一階段進行食物咀嚼、吞咽的必要前提。

本組結果顯示，HBO、吞咽功能訓練、針灸聯合治療，吞咽功能改善明顯優于對照組（P＜0.05），表明聯用高壓氧療法具有協同效應，能進一步提高臨床療效，促進患者吞咽功能恢復，值得推廣應用。

［1］方定華，陳小梅，李漪，等.腦血管病臨床與康復［J］.上海：上海科學技術文獻出版社，2001：106-107.

［2］中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

［3］大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評價與訓練［J］.中國康復醫學雜志，1997，2（12）：414-415.

［4］竇祖林.吞咽障礙的評估與治療［M］.北京：人民衛生出版社，2009：108-110.

［5］藤島一郎，太熊るリほか.假性球麻痹にょゐ咽下障害とリハヒリテ-ション［J］.神經內科，1997，47（10）：32-39.

［6］郝本蓮，張愛梅，王愛青.腦卒中吞咽困難的康復訓練［J］.中國臨床康復，2002，6（13）：2002.

［7］孟慶芳，陳慶華，孔勝建，等.高壓氧聯合針刺運動療法治療急性腦梗死的療效分析［J］.中國療養醫學，2013，22（10）：881-882.

［8］吳鐘琪.高壓氧臨床醫學［M］.長沙：中南大學出版社，2003：211-213.

［9］高春錦，楊捷云.實用高壓氧學［M］.北京：學苑出版社，1997：193-201.

［10］夏圣梅，孫洪波，楊鳳民，等.高壓氧對腦卒中所認識功能障礙療效觀察［J］.中國老年學雜志，2004，24（8）：707-708.

（收稿：2014-11-12 修回：2015-01-10）

浙江省溫州市中醫院康復科（溫州 325000）

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