鼻空腸管聯合胃管在胃癱治療中的臨床應用

傅園花 葛國平

鼻空腸管聯合胃管在胃癱治療中的臨床應用

傅園花 葛國平

胃癱；鼻空腸管；營養支持；呼吸機相關性肺炎

胃癱是一種以胃流出道非機械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，常發生于胃腸道、腹腔術后的患者，也見于一些全身性疾病，如糖尿病、帕金森病、顱腦外傷、腦卒中等[1]。該病發病機制尚未完全明確，目前尚缺乏有效治療方法。此類患者常導致營養缺乏，抵抗力下降，同時易反流誤吸，增加呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生，嚴重影響患者的預后。筆者采用胃鏡引導下留置鼻空腸營養管聯合胃管，改善胃癱患者營養支持，減少呼吸機相關性肺炎的發生，取得較好效果，現報道如下。

1 臨床資料

選取本院ICU2011年3月—2014年4月收治的需機械通氣支持的腦卒中、腦外傷并發胃癱患者共57例。胃癱診斷標準參見《實用臨床胃腸病學》[1]。隨機分為鼻空腸營養管飼養聯合胃管組（以下簡稱空腸管組）28例，男19例，女9例，年齡43～92歲，平均（72.8±9.1）歲；腦卒中17例，腦外傷11例；GCS評分[2]（5.20±1.32）分，APACHEⅡ評分[3]（27.62±3.41）分。胃管飼養組（以下簡稱胃管組）29例，男18例，女11例，年齡36～89歲，平均（73.7±8.9）歲；腦卒中18例，腦外傷11例；GCS評分（5.10±1.26）分，APACHEⅡ評分（26.92±3.58）分。兩組一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者在治療原發病、機械通氣、抗炎化痰等支持治療基礎上，入院48h內予腸內營養支持治療。空腸管組患者予留置美國庫派公司的鼻空腸營養管（采用胃鏡引導下置入，X線確認頭端位于空腸上段）管飼腸內營養液，同時留置普通胃管予鼻飼口服藥及必要時排氣引流減壓。胃管組患者予留置普通胃管進行鼻飼腸內營養液及口服藥，必要時予胃腸減壓。兩組患者腸內營養液均經營養泵均勻泵入，逐漸加量，若患者出現腹瀉、腹脹、嘔吐反流等癥狀，減慢輸注速度。

2.2 觀察指標 記錄患者喂養量、腹瀉、腹脹、嘔吐反流誤吸發生情況及VAP發生率。監測當天、1周、2周血清白蛋白、前白蛋白水平及臨床肺部感染評分（CPIS）[4]。

2.3 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分數表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組臨床指標比較 兩組發生腹瀉差異無統計學意義（χ2=0.07，P＞0.05）；日均喂養量、發生反流誤吸、VAP發生率差異有統計學意義（t=13.05，χ2分別= 8.52、4.51，P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標比較［例（%）］

3.2 兩組生化指標比較 治療1周、2周后空腸管組血清白蛋白、前白蛋白水平及CPIS均優于胃管組，并且此優勢2周比1周更明顯（t分別=2.06、2.12、2.65；9.74、8.56、3.03，P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清白蛋白、前白蛋白、CPIS比較（g/L，±s）

表2 兩組血清白蛋白、前白蛋白、CPIS比較（g/L，±s）

注：與胃管組比較，*P＜0.05，CPIS：臨床肺部感染評分

空腸管組28胃管組29 1天1周2周1天1周2周28.13±4.16 29.46±5.31* 33.86±4.45* 27.98±5.12 25.84±5.40 24.40±3.82 89.10±19.70 172.22±30.15* 206.56±26.70* 89.60±16.22 87.56±16.52 79.22±12.48 6.38±1.54 5.78±1.89* 4.37±1.78* 6.29±1.16 7.40±1.98 8.15±2.25

4 討論

嚴重腦卒中、腦外傷患者處于高代謝、負氮平衡狀態，同時由于應激反應及顱內高壓，常合并有不同程度的胃腸道功能障礙、甚至胃癱[5]。并發胃癱導致的直接后果是使患者營養吸收障礙，代謝紊亂，腸道菌群失調、易位，營養不良，抵抗力下降；胃癱引起的惡心嘔吐、反流誤吸等癥狀大大增加了吸入性肺炎的發生。嚴重腦卒中、腦外傷后并發吞咽功能障礙常見，誤吸不可避免會存在。吞咽障礙及誤吸是肺炎也是致死的重要危險因素，發生率37%～78%[6]。因此，并發胃癱的重癥患者發生呼吸機相關性肺炎（VAP）的幾率更高，從源頭上有效減少胃癱患者的反流、誤吸就能減少患者VAP的發生，從而改善預后。

本組結果顯示，應用鼻空腸營養管聯合胃管飼養，反流誤吸、VAP發生率明顯低于胃管飼養者（P＜ 0.05），肺部感染、營養狀況改善明顯優于胃管飼養者（P＜0.05），而且隨著時間的推移優勢更明顯。提示合理的腸內營養途徑，提供營養的同時還有利于減少患者的反流誤吸，進而減少肺部感染。分析原因，行鼻空腸管管飼，營養液直接進入空腸逐漸吸收，不依賴于胃排空，反流進入胃內可能性較小，提高腸內營養的耐受性。同時胃管內抽氣引流減壓，減少因機械通氣導致的胃內脹氣，降低腹內壓，減輕腹脹，促進腸蠕動恢復，減少部分反流營養液及分泌的胃液反流至咽喉部導致誤吸的發生。由于腹脹、反流誤吸的減少，可以明顯增加喂養量，為患者提供足夠的熱卡，改善營養狀況，維護患者的腸道黏膜屏障功能和提高免疫力[7]，從而促進感染的有效控制，減少再次感染的發生。同時，口服藥從胃管進入，可以有效減少藥物沉積導致鼻空腸營養管堵塞的發生，減少換管率及醫療費用。

鼻空腸營養管聯合胃管作為胃癱患者的腸內營養支持的途徑，不僅能有效營養支持，改善患者營養狀況，同時能減少反流誤吸，減少VAP的發生，利于肺部感染控制，較好地解決了此類患者能量供需的矛盾，臨床值得推廣。

［1］池肇春.實用臨床胃腸病學［M］.北京：中國醫藥科學出版社，2001：623.

［2］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：76.

［3］錢軍明.APACHEⅡ評分對外科重癥的臨床應用［J］.中西醫結合心血管病雜志（電子版），2014，2（4）：54.

［4］邱海波.ICU主治醫師手冊［M］.第2版.南京：江蘇科學技術出版社，2006：257.

［5］中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識（2013版）［J］.中華醫學會雜志，2013，92（23）：1765-1779.

［6］Martino R，Foley N，Bhogal S，et al.Dysphgia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36（12）：2756-2763.

［7］Reintam Blaser A，Malbrain ML，Strarkopf J，et al.Gastrointestinal function in intensive care patients：terminology,definitions and management.recommendations of the esicm workinggroup on abdominalproblems［J］.IntensiveCareMed，2012，38（3）：384-394.

（收稿：2014-12-01 修回：2014-12-10）

浙江省金華市人民醫院ICU（金華 321000）

傅園花，Tel：13588668340；E-mail：fuyuanhua109@126.com.