川崎病合并肺炎支原體感染急性期免疫學分析及臨床意義

沈方方 滕懿群 朱 雯

川崎病合并肺炎支原體感染急性期免疫學分析及臨床意義

沈方方 滕懿群 朱 雯

川崎病；肺炎支原體感染；炎癥水平；淋巴細胞亞群川崎?。╧awasaki disease，KD）又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome，

MCLS），是一種好發于5歲以下兒童的血管炎綜合征，冠狀動脈病變是其最嚴重的并發癥。臨床及流行病學資料提示，KD可能是感染引起的急性自身免疫性血管炎綜合征。肺炎支原體（mycoplasma，MP）是兒童呼吸道感染的常見原因，多項研究證實支原體肺炎患兒存在多種免疫功能紊亂。本文分析急性期川崎病合并肺炎支原體感染患兒免疫學指標，探討肺炎支原體和川崎病的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2013年12月本院兒科住院治療并最終確診川崎病患兒86例。男

52例，女34例，年齡6個月～13歲，平均（4.2±1.6）歲。86例中合并肺炎支原體感染急性期10例，男6例，女4例，年齡15個月～10歲，平均（9.2±2.3）歲。KD診斷參照《諸福棠實用兒科學》[1]。同期健康體檢兒童70名為對照組，男42名，女28名，年齡8個月～10歲，平均（5.3±2.8）歲。

1.2 觀察指標 入院次日（所有患者均未開始使用丙種球蛋白及阿司匹林治療）靜脈血測定白細胞計數（WBC）、超敏C－反應蛋白（CRP）、中性粒細胞百分比（N%）、血小板計數（PLT）、紅細胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）。外周血測定免疫球蛋白。

淋巴細胞亞群測定：流式細胞儀為BD（becton and dickinson company）的FACS CantoII，檢測方法采用四色熒光標記技術，新鮮全血50μL與試劑混勻后，4℃避光孵育20min，加入溶血素2mL，室溫避光10min，溶解紅細胞后加緩沖劑1mL，200×g離心5min洗滌2次，棄上清，上機流式檢測，用Diva軟件分析。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件包，檢測結果以（±s）表示，經方差齊性F檢驗后，采用獨立樣本t檢驗比較兩組間差異，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現 KD與KD合并MP患兒臨床表現，見表1。

表1 KD與KD合并MP患兒臨床表現（例）

KD合并MP 10例中，無明顯呼吸道癥狀3例，僅表現為輕微咳嗽5例，有典型支原體肺炎癥狀2例；影像學檢查，表現為支氣管肺炎7例，單側大葉性肺炎2例，紋理增粗1例，未出現胸腔積液等嚴重支原體感染并發癥。7例MP抗體≥1：80，其中2例為1：640，1例為1：1280；3例咽拭子PCR MP－DNA陽性。

2.2 炎癥指標分析 KD患兒與KD合并MP感染患兒血炎癥指標比較，僅ESR差異有統計學意義（P＜0.05），其他指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 體液免疫指標分析 與健康對照組比較，無MP合并感染KD組中IgA降低、IgM升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組IgG、C3、C4比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。KD合并MP感染組IgG升高、IgA降低、C3升高，差異有統計學意義（P＜0.05），IgM、C4差異無統計學意義（P＞0.05）。與KD組比較KD合并MP感染組IgG、C3升高，差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標無統計學差異，見表3。

2.4 細胞免疫指標分析 與健康對照組比較，無MP合并感染KD組CD19+、CD4+/CD8+升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。KD合并MP感染組CD8+降低，CD19+升高、CD4+/CD8+升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。與KD組比較，KD合并MP感染組中CD19+、CD4+/CD8+升高，差異有統計學意義（P＜0.05），余均無統計學意義。見表4。

3 討論

川崎病是在一定的遺傳易感性基礎上，由一種或多種廣泛存在的感染因子引起的自身免疫系統異常激活導致的臨床綜合征[2]。研究顯示，體液免疫及細胞免疫在KD的發病中至關重要[3－4]。T細胞異常活化是KD患兒免疫系統激活的始動環節和關鍵步驟。在KD急性期和亞急性期，外周血CD3+、CD4+T淋巴細胞比例明顯升高，外周血淋巴細胞凋亡明顯降低；異常活化的淋巴細胞和單核細胞釋放大量細胞因子、炎性遞質如CRP、ESR等。CRP是組織損傷時一種反應變化最顯著的特異性急性時相蛋白，由肝臟合成。KD患兒急性期CRP水平明顯升高，美國心臟學會也將CRP、ESR納入不完全KD的診斷標準。CD4+與CD8+T細胞的平衡在抑制腫瘤、抗感染和自身免疫病中起著重要作用[5]。正常情況下，CD4+／CD8+比值維持動態平衡，保持機體免疫功能穩定，如果其比值發生改變，引起細胞免疫功能失調，T細胞不能有效地輔助/抑制免疫效應細胞，同時T細胞對B細胞發育和免疫球蛋白合成的調節功能也將受影響，就可能導致機體免疫紊亂，并發生一系列的病理變化。在KD中超抗原通過與T淋巴細胞結合，激活B淋巴細胞，參與KD患兒血管損傷。本組KD患兒炎癥指標明顯升高，與既往多項研究一致。CRP、ESR在KD的鑒別診斷尤其是不典型KD的診斷中有重要價值。本組KD患兒存在免疫功能的紊亂，表現為IgM、IgA升高，CD19+升高、CD4+/CD8+升高，提示KD患兒體液免疫增強，細胞免疫紊亂，與研究結果一致[6－7]。

表2 三組WBC、N%、PLT、CRP、ESR、PCT比較（±s）

表2 三組WBC、N%、PLT、CRP、ESR、PCT比較（±s）

注：與健康對照組比較，*P＜0.05；與KP合并MP組比較，△P＜0.05

組別KD組KD合并MP組健康對照組例數76 10 70 WBC（×109/L）18.27±4.12* 17.62±2.87* 6.43±0.86 N（%）79.50±9.47* 72.75±12.95* 49.25±3.40 PLT（×109/L）317.25±60.81* 318.50±53.32* 152.25±27.38 CRP（mg/L）63.75±17.42* 65.25±23.44* 5.00±1.83 ESR（mm/h）31.50±7.93*△64.50±21.31* 6.25±2.63 PCT（μg/L）0.31±0.20 0.35±0.16 0.11±0.02

表3 三組IgG、IgA、IgM、C3、C4比較（g/L，±s）

表3 三組IgG、IgA、IgM、C3、C4比較（g/L，±s）

注：與KP合并MP組比較，△P＜0.05；與健康對照組比較，*P＜0.05

組別KD組KD合并MP組健康對照組例數46 10 52 IgG 6.46±1.12△10.01±2.71* 6.80±1.11 IgA 0.62±0.33* 0.70±0.28* 2.00±0.38 IgM 1.33±0.13* 1.24±0.53* 0.90±0.22 C3 1.14±0.13△1.50±0.11* 1.18±0.20 C4 0.29±0.03 0.24±0.05 0.26±0.06

表4 三組淋巴細胞亞群比較（%，±s）

表4 三組淋巴細胞亞群比較（%，±s）

注：與KP合并MP組比較，△P＜0.05；與健康對照組比較，*P＜0.05；與KD組比較，▲P＜0.05

組別KD組KD合并MP組健康對照組例數24 6 18 CD3+ 67.76±4.21 58.79±5.70 67.43±2.60 CD4+ 40.48±3.31 41.27±8.05 38.68±1.79 CD8+ 25.33±2.01 19.80±2.71* 27.92±1.85 CD19+ 13.97±0.95*△36.00±7.21*▲9.71±0.58 CD4+/CD8+ 1.67±0.07△2.07±0.13*▲1.29±0.09

國內外資料提示，KD與病原微生物感染有關[8]，Meta分析提示，金黃色葡萄球菌和A組鏈球菌、人類微小病毒B19、支原體和衣原體與KD的發生有較明顯的相關性[9]。MP是介于細菌和病毒之間的一種能通過除菌器的最小原核微生物，可引起全身感染，除引起呼吸道感染外，常有肺外合并癥，如神經系統、心血管系統、血液系統損害等。直接毒性作用及免疫損傷是MP感染發病的主要機制。國內外大量文獻報道MP可致人單核細胞、T細胞、巨噬細胞等免疫性細胞過量釋放，并釋放多種炎癥因子，介導機體發生炎癥反應，造成組織損傷。有研究[10]表明，支原體作為抗原在體內產生特異性抗體形成免疫復合物，然后激活補體和免疫細胞發揮強大的免疫效應，引起增生和破壞性病變。

本研究結果顯示，86例KD中MP感染率為11.63%。合并MP感染者其臨床表現以淋巴結腫大及恢復期肢端脫皮顯著，但本組例數較少，需進一步大樣本研究。WBC、PLT、CRP對鑒別KD是否合并MP感染無顯著意義。KD合并MP感染組較KD組 CD8+降低，CD19+、CD4+/CD8+、IgG、C3升高，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示MP的感染使機體免疫功能更加紊亂，從而可能導致KD的發生。故在KD患兒中，應重視排除是否存在MP感染，以便早期使用大環內酯類藥物以清除MP感染。

本組結果顯示，KD患兒炎癥指標明顯升高，體液免疫增強，細胞免疫紊亂；伴MP感染的KD患兒炎癥反應更加強烈，免疫功能紊亂更加突出。MP感染是否可直接誘發KD，是否增加冠狀動脈病變以及難治性KD的關系仍需大樣本多中心研究及長期隨訪。

［1］胡亞美，江載芳，諸福棠實用兒科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2002：1204－1205.

［2］Burns JC.The riddle of Kawasaki disease［J］.N Engl J Med，2007，356：659－661.

［3］王宏偉.川崎病的病因及發病機制的研究進展［J］.中華兒科雜志，2002，40（2）：120－121.

［4］黃麟，楊作成.川崎病發病機制的研究進展［J］.中華兒科雜志，2009，47（4）：265－267.

［5］Ehara H，Kiyohara K，Izumisawa Y，et al.Early activation does not translate into effector differentiation of peripheral CD8T cells during the acute phase of Kawasaki disease［J］.Cell Immunol，2010，265：57－64.

［6］丁艷，尹薇，熊越華，等.川崎病患兒免疫功能的檢測及臨床價值［J］.中華風濕病學雜志，2012，16（9）：58－592.

［7］Giordani L，Quaranta MG，Marchesi A，et al.Increased frequency of immunoglobulin(Ig)A—secreting cells following Toll like receptor（TLR）－9 engagement in patients with Kawasaki Disease［J］.Clin Exp Immunol，2011，163：346－353.

［8］Burguer D，Hamden A.Kawasaki disease：what is the epidemiology telling us about the etiology［J］.Int J Infect Dis，2005，9（4）：185－194.

［9］李瑞燕，李曉輝，吳泰相.川崎病與病原微生物關系的meta分析［J］.臨床兒科雜志，2013，31（1）：69－72.

［1 0］Palmer AL，Walker T，Smith jc.Acute respiratory distress syndrome in a child with Kawasaki disease［J］.South Med J，2005，98：1031－1033.

（收稿：2014－06－21 修回：2014－08－17）

浙江省嘉興市科技計劃項目（No.2012AY1071－12）

浙江省嘉興市第二醫院兒科（嘉興 314000）

沈方方，Tel：13957375473；E－mail：sffshannon101@sina.com