孕24周前空腹血糖臨界值孕婦管理模式和干預措施探討

趙娟利王玉華蔡忠友王海霞

孕24周前空腹血糖臨界值孕婦管理模式和干預措施探討

趙娟利1王玉華1蔡忠友1王海霞2

孕24周前；空腹血糖；臨界；管理模式；干預措施

我國2型糖尿病診斷中以空腹血糖值6.1～7.0mmol/L定義空腹血糖受損[1]。2007年中華醫學會婦產科分會產科學組及中華醫學會圍產醫學分會合并糖尿病協作組出臺的《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療指南》時對孕早期空腹血糖5.8mmol/L以上即診斷為妊娠期糖尿病[2]，隨2011年國家衛生部行業標準《妊娠期糖尿病診斷標準》一書中，未提及空腹血糖受損合并妊娠的管理內容，為了解本地區孕24周前空腹血糖值為5.1～7.0mmol/L間的孕婦孕期情況及妊娠結局，探索對這些對象的管理模式和干預措施，以找到對該類孕婦合理的管理模式，減少孕產期母嬰并發癥,提高母嬰健康水平。

1 資料與方法

1.1 調查對象 按浙江省余姚市中心鄉鎮及街道分布特點分層抽樣，對12家醫療衛生機構所管理的預產期在2013年7月—2014年6月間的孕婦，在孕13周前建立孕產期保健冊，兩次監測空腹血糖為5.1～7.0mmol/L，并排除糖尿病合并妊娠的孕婦共132例為調查組，平均年齡（29.13±11.65）歲，平均體質指數（body mass index，BMI）（21.99±3.70）kg/m2，測定空腹血糖起始孕周（11.96±2.65）周；孕24周前平均空腹血糖（5.42±0.35）mmol/L；同期在孕早期建立孕產期保健冊、空腹血糖值＜5.1mmol的孕婦63例為對照組,平均年齡（26.56±3.46）歲，平均BMI（20.64±2.69）kg/m2，測定空腹血糖起始孕周（11.11±1.95）周；孕24周前平均空腹血糖（4.28±0.37）mmol/L。

1.2 調查方法 兩組對象空腹血糖監測統一在入選次日上午9點前，空腹8～12h以上；對有糖尿病合并妊娠高危因素者加測糖化血紅蛋白及任意血糖，必要時做OGTT 2h試驗；兩組均在孕24～28周進行妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）篩查，確診GDM的孕婦轉余姚市婦幼保健所高危門診營養門診協同管理；GDM孕婦分娩地點確定在縣市級醫院。其中調查組根據地域分布特點分成營養管理和非營養管理兩種處理方式，營養管理孕婦分別于孕16周內、孕24～28周上轉市婦幼保健所孕產期營養門診作營養咨詢和胎兒生長發育及孕婦體質量增長情況的評估。非營養管理孕婦同對照組進行常規孕產期保健。所有對象產后42天檢查完成后由當地中心鄉鎮或街道醫療衛生機構的婦女保健科指定人員上報專用調查表。對涉及的相關醫療保健門診醫生進行專題培訓3次，統一診斷標準及管理方法，質控檢查及中期評估1次，專人收集資料并作統計分析。糖尿病合并妊娠與GDM診斷標準采用國家行業標準[3]。

1.3 觀察指標 孕前體質指數（BMI）=體質量（kg）/ [身高（m）]2，采用WHO標準即BMI＜18.5kg/m2為低體質量，18.5～24.9kg/m2為正常范圍，25～29.9kg/m2超重，≥30kg/m2為肥胖[4]；孕期體質量增長范圍：BMI＜18.5kg/m2，孕期增重12.5～18.0kg，每周增重0.51kg（0.44～0.58）kg；BMI 18.5～24.9kg/m2，孕期增重11.5～16.0kg，每周增重0.42kg（0.35～0.50）kg；BMI 25.0～29.9kg/m2，孕期增重7.0～11.5kg，每周增重0.28kg（0.23～0.33）kg；BMI≥30.0kg/m2，孕期增重5.0～9.0kg，每周增重0.22kg（0.17～0.27）kg[5]。血糖監測用葡萄糖氧化酶法，糖化血紅蛋白監測用NGSP標化法。

1.4 統計學方法 應用SPSS10.0軟件進行數據分析，采用t檢驗、χ2檢驗及F檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 孕期情況與妊娠結局 調查組132例中因回老家等原因失訪22例，因在孕26周前確診為21-三體胎兒中期引產1例，因孕28周前自然流產而終止調查1例，全程完成108例。兩組均無早產及過期產發生，均為活產。兩組GDM發生及分娩孕周比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組新生兒平均出生體質量、出生巨大兒數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組孕期情況及妊娠結局（±s）

表1 兩組孕期情況及妊娠結局（±s）

注：出生體質量≥4000g為巨大兒

組別調查組對照組t/χ2P例數108 63孕期增重（kg）13.55±6.98 13.06±2.51 0.54＞0.05 GDM發生數（例）25 6 4.98＜0.05剖宮產（例）40 25 0.12＞0.05分娩孕周（周）39.04±1.02 39.17±1.07 -4.79＜0.01新生兒平均出生體質量（g）3455.14±424.59 3332.54±379.21 1.89＞0.05巨大兒出生（例）9 6 0.71＞0.05

2.2 調查組不同空腹血糖分類妊娠結局 按不同空腹血糖值進行分類后進行孕期情況及妊娠結局的比較，隨血糖值增高，剖宮產發生率、孕期體質量均有明顯增長，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2～3。

表2 調查組不同空腹血糖值GDM、剖宮產及巨大兒發生比較（例）

表3 調查組不同空腹血糖值的孕期體質量增長、分娩孕周及新生兒出生體質量相關性比較

2.3 調查組孕期管理模式與妊娠結局 不同孕期處理方式孕期增重比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 調查組不同管理方式的妊娠結局

3 討 論

本調查資料結果顯示，孕早期空腹血糖值5.1～7.0mmol/L者較5.1mmol/L以下者發生GDM的概率高，也影響分娩孕周；而與孕期增重、剖宮產率、新生兒出生體質量均值及巨大兒發生數并無明顯關聯。本資料未對其它妊娠期并發癥作比較，是因調查資料中反映并發癥數據較少，這可能與本地對妊娠期糖尿病由縣級婦幼保健機構進行高危門診管理與營養門診協同管理，而減少了孕產期并發癥有關[6]。

調查組不同空腹血糖值者GDM發生、新生兒出生體質量差異無統計學意義（P＞0.05），而剖宮產發生、孕期體質量增長差異有統計學意義（P＜0.05）；孕期營養管理與否對孕期體質量增重有明顯影響，而對GDM、剖宮產、巨大兒發生以及新生兒出生體質量無明顯影響。其原因與本地區對GDM孕婦的規范管理有關外，還可能通過營養指導與健康宣教后，孕婦主觀思想上重視，主動管理與孕產期系統管理相結合，避免了體質量增加過快與巨大兒的發生。

車榮華等[7]研究認為，空腹血糖水平的升高對GDM的發生有預測意義，若在妊娠早期遺漏了對FPG的篩查，則不能更好地控制血糖，將導致孕中期血糖升高，發生不良妊娠結局的風險也會增加。GDM的不良妊娠結局與血糖水平密切相關，即使妊娠婦女的血糖水平在正常范圍，隨著其血糖水平的升高，不良妊娠結局增加。在妊娠早期把可能導致母兒不良預后的高風險人群篩查出來是妊娠早期FPG檢查的一個重要任務。盡早干預，通過飲食、藥物和運動指導，降低發生不良母兒預后的風險[8]；鄧桂珍等[9]研究認為部分不良的母兒預后仍與妊娠早期的高FPG水平有密切關系，并提高了孕婦的剖宮產率。

因此，對于孕24周前空腹血糖值5.1～7.0mmol/L臨界值孕婦，需加強專業的營養指導與定期的血糖監測；由孕婦與產科醫生共同進行體質量增長管理，定期由營養門診醫生分析原因，制訂合理膳食運動方案；同時對發生GDM孕婦要進行定點規范的專病管理以減少孕期并發癥的發生，促進胎兒出生體質量在適宜范圍，減少母嬰孕期并發癥[10]。

［1］中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013版）［J］.中華糖尿病雜志，2014，7（6）：447-498.

［2］中華醫學會婦產科學分會產科學組，中華醫學會圍產醫學分會,妊娠合并糖尿病協作組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南［J］.中華婦產科雜志，2007，55（6）：426-428.

［3］謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2013：116.

［4］蔡東聯.實用營養學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：9-11.

［5］楊慧霞.妊娠期合理體重增長的推薦［J］.中華圍產醫學雜志，2010，13（2）：151.

［6］趙娟利，朱仁祝，史敏爾，等.262例妊娠期糖代謝異常病例的發病相關因素分析［J］.疾病監測，2012，27（4）：30-305.

［7］車榮華，黃亞絹.妊娠6—24周空腹血糖預測妊娠期糖尿病的意義［J］.上海交通大學學報（醫學版），2013，33（4）：471-475.

［8］車榮華，黃亞絹.妊娠期糖尿病空腹血糖篩查的意義及其對妊娠結局的影響［J］.婦產科學雜志，2012，39（4）：376-379.

［9］鄧桂珍，陳海英，金鎮，等.FPG水平與妊娠期糖尿病的相關性分析［J］.中國醫藥導刊，2013，15（7）：1110.

［10］楊延冬，楊慧霞.孕期體重管理和預后［J］.實用婦產科雜志，2012，28（2）：85-87.

（收稿：2014-12-27 修回：2015-02-16）

浙江省余姚市科技局醫療衛生科技基金項目（No.2012Y12）

1浙江省余姚市婦幼保健所婦女保健科（余姚 315400）；2浙江省余姚市馬渚中心衛生院婦產科（余姚 315400）

趙娟利，Tel：62753681，E-mail：467256579@qq.com