臨床藥師在姑息性放療患者癌痛管理中的作用Δ

蘇穎杰，劉曉琰，崔 敏，鐘 晗（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院藥劑科，上海 200127）

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響其生存質量。同時，癌痛患者要面對復雜的藥物治療方案，包括抗腫瘤、鎮痛、輔助治療、治療并發癥及不良反應等。因此，癌痛患者是腫瘤專業臨床藥師工作的重點之一。歐美、日本等發達國家多項研究證實，臨床藥師在癌痛治療中發揮了非常重要的作用[1-2]。本研究旨在探討臨床藥師在姑息性放療患者癌痛管理中的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用前瞻性隨機對照研究，將2013年6月1日－2014年5月31日在我院放療科進行姑息性放療的符合病例入組條件的癌痛患者隨機分為觀察組和對照組，各30例。入組標準:年齡18～75歲，經病理或細胞學證實患有惡性腫瘤并伴有癌痛，且預計生存期＞3個月，意識清醒，表述清楚，無嚴重腦、心、肺、肝、腎功能障礙，卡氏（Karnofsky，KPS）評分在70分以上者，并采用自愿原則。出組標準:患者拒絕參加疼痛評價或死亡。

隨機方法為將本科室4位住院醫師抽簽分為上述兩組，每組2位醫師，每例患者隨訪1個月。臨床藥師參與觀察組患者的用藥治療，為醫師提供藥學服務，記錄兩組患者藥物治療情況、疼痛評分、服藥依從性、KPS評分及生存質量評分。

1.2 治療方法

癌痛患者均行姑息性放療，依據其疼痛程度選擇鎮痛藥物及其輔助用藥，其中骨轉移患者可應用唑來膦酸注射液抑制骨質破壞；根據臨床需要應用抗腫瘤藥物治療，并給予相應對癥支持治療。

1.3 干預方法

臨床藥師參與兩組患者疼痛評價，記錄患者基本信息及接受綜合治療前、治療后5d內（d1～d5）、10d（d10）、15d（d15）、30d（d30）應用的藥物、出現的主要不良反應、疼痛評分等，同時記錄患者接受綜合治療前、治療后30d（d30）服藥依從性、KPS評分，參與觀察組患者藥物選擇、鎮痛藥物劑量滴定，為患者及其家屬、醫師提供個體化的藥學服務；不參與對照組患者治療過程，不為對照組患者及醫師提供藥學服務。

1.4 評定指標及療效觀察

疼痛評分:應用數字分級法（NRS）評價患者疼痛程度（1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛）。疼痛緩解程度以疼痛減輕程度的百分數作為標準:疼痛緩解程度百分數＝（A－B）/A×100%（A為治療前疼痛評分；B為治療后疼痛評分）。緩解程度百分數＜24%為疼痛未緩解；25%～49%為輕度緩解；50%～74%為中度緩解；75%～99%為明顯緩解；100%為完全緩解。疼痛緩解為中度緩解、明顯緩解、完全緩解三者相加[3]。

依據《2010版NCCN成人癌痛臨床實踐指南》及相關文獻方法，重點評價癌痛患者開始治療15d內鎮痛藥物應用的合理性。

采用8個條目Morisky服藥依從性量表（MMAS-8）調查患者的服藥依從性。應用KPS評分評價患者身體功能狀態。采用癌癥患者的生存質量（QOL）評分全面評價患者生活質量。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 患者一般情況

兩組患者性別、年齡、治療前KPS評分、QOL評分、服藥依從性、疼痛評分及臨床診斷，組間差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者具有可比性，詳見表1。

2.2 KPS評分、QOL評分及服藥依從性改善

在經過30d治療后，兩組患者的KPS評分、QOL評分及服藥依從性均較治療前有明顯改善（P＜0.01或P＜0.05），且觀察組患者的服藥依從性明顯好于對照組患者（P＜0.01）。治療前及治療第30天患者KPS、QOL及服藥依從性見表2。

2.3 疼痛緩解情況

治療后第5、15天及第30天兩組患者疼痛的緩解情況見表3及表4。在治療第5天時，觀察組患者疼痛緩解率較對照組高（P＜0.05），在后續的評價中兩組患者疼痛緩解率無差別。

表1 兩組患者一般資料比較[，例（%）]Tab 1 General information of patients in 2 groups[，case（%）]

表1 兩組患者一般資料比較[，例（%）]Tab 1 General information of patients in 2 groups[，case（%）]

組別對照組觀察組n（男/女）20/1018/12年齡，歲46.6±11.846.8±11.2其他4（13.3）4（13.3）KPS評分79.0±6.679.3±6.4 QOL評分38.77±4.4439.33±5.69服藥依從性6.62±0.776.39±0.91疼痛評分6.62±1.746.57±1.77肺癌，9（30.0）8（26.7）鼻咽癌4（13.3）6（20.0）食管癌4（13.3）5（16.7）胃癌4（13.3）3（10.0）腸癌5（16.7）4（13.3）

表2 治療前及治療第30天患者KPS、QOL評分及服藥依從性（ ）Tab 2 KPS，QoLand medication adherence of patients before treatment and 30days after treatment（ ）

表2 治療前及治療第30天患者KPS、QOL評分及服藥依從性（ ）Tab 2 KPS，QoLand medication adherence of patients before treatment and 30days after treatment（ ）

注:與d0比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；對照組比較，#P＜0.01Note:vs.d0，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；vs.control group，#P＜0.01

組別對照組觀察組KPS評分QOL評分 服藥依從性d0d30d0d30d0d30 79.0±6.679.3±6.485.3±6.8＊＊87.3±6.9＊＊38.77±4.4439.33±5.6947.33±4.94＊＊49.57±3.58＊＊6.62±0.776.39±0.916.88±1.00＊7.69±0.40＊＊#

表3 治療后兩組患者疼痛緩解情況[例（%）]Tab 3 Pain relief situation of patients in 2 groups after treatmentcase[case（%）]

表4 治療后兩組患者疼痛緩解程度比較[例（%）]Tab 4 Case number of pain relief in 2 groups[case（%）]

3 討論

癌痛的評估包括癌痛原因、部位、性質、強度、爆發痛情況及改變疼痛的因素等多方面，并且強調動態評估；同時，阿片類藥物初始治療應予以劑量滴定。此類細致而耗時的臨床工作以往主要由醫護人員承擔。就我國目前醫護人員人力資源相對不足的狀況來說，癌痛患者的治療和管理工作是一項嚴峻挑戰。同時在癌痛治療中，常常需要臨床藥師的專業知識，如藥品不良反應及藥物相互作用等。因此，臨床藥師參與癌痛管理可以有效彌補臨床人力資源有限、醫師藥學知識相對不足等，本研究也證實了臨床藥師在癌痛管理中可發揮積極的作用。

本研究中，經過積極的綜合治療，包括放療、鎮痛藥、輔助用藥及唑來膦酸等，在第15、30天，兩組患者的疼痛緩解率均達到或超過70%，與文獻報道相似[4]。在治療初期（第5天），觀察組患者的疼痛緩解率明顯高于對照組（P＜0.05），這說明藥學服務的介入加快了疼痛緩解的速度，使患者在更短的時間內緩解了疼痛，減輕了痛苦，增添了治療的信心。

雖然第15天與第30天比較，兩組患者疼痛緩解率差異無統計學意義，但在第30天，觀察組的疼痛緩解率有較對照組升高的趨勢，這在一定程度上說明藥學服務在癌痛管理中發揮了積極作用。

本研究還發現，經過臨床藥師的干預，患者的服藥依從性有明顯提高（P＜0.01）。服藥依從性與多方面因素相關，除外患者自身因素，主要與藥物療效及不良反應相關。臨床藥師對于觀察組患者給予了個體化的藥學服務。首先，采用MMAS-8調查對患者進行服藥依從性評分[5]，根據依從性差別，分別給予不同級別藥學服務:對于依從性好的患者給予普通藥學服務，對于依從性中等或差的患者給予強化藥學服務。細致的藥學服務消除了患者對阿片類藥物的顧慮，教育患者規律正確地使用藥物；同時臨床藥師應關注阿片類藥物引起便秘、惡心、嘔吐等不良反應，并及時與醫師溝通，積極防治。總之，臨床藥師參與癌痛管理可明顯提高患者服藥依從性，更有效緩解癌痛。

[1]Gagnon L，Fairchild A，Pituskin E，et al.Optimizing pain relief in a specialized outpatient palliative radiotherapy clinic:Contributions of a clinical pharmacist[J].J Oncol Pharm Pract，2012，18（1）:76.

[2]Craig DS.The Pharmacists’role in patient-provider pain management treatment agreements[J].J Pharm Pract，2012，25（5）:510.

[3]謝錚錚，翟所迪，孫路路，等.43例癌痛患者藥學監護效果的研究[J].中國醫院藥學雜志，2012，32（10）:799.

[4]Chow E，Harris K，Fan G，et al.Palliative radiotherapy trials for bone metastases:a systematic review[J].J Clin Oncol，2007，25（11）:1423.

[5]Oliveira-Filho AD，Barreto-Filho JA，Neves SJF，et al.Association between the 8-item morisky medication adherence scale（MMAS-8）and blood pressure control[J].Arq Bras Cardiol，2012，9（1）:649.