區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展失衡下的農民工醫(yī)保關系轉接問題探析

曹傳帥，胡西厚，李華業(yè)

（1.濟南大學-山東省醫(yī)學科學院 醫(yī)學與生命科學學院，山東 濟南 250200；2.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟南 250062；3.濱州醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，山東 煙臺 264003）

· 醫(yī)療保險 ·

區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展失衡下的農民工醫(yī)保關系轉接問題探析

曹傳帥1,2，胡西厚3，李華業(yè)3

（1.濟南大學-山東省醫(yī)學科學院 醫(yī)學與生命科學學院，山東 濟南 250200；2.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟南 250062；3.濱州醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，山東 煙臺 264003）

基于區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡的背景，闡述了解決農民工醫(yī)保關系轉接問題對維護農民工經(jīng)濟利益、促進社會經(jīng)濟發(fā)展的重要性和緊迫性，分析了阻礙農民工醫(yī)保關系轉接的經(jīng)濟因素，提出了相應的解決措施。

區(qū)域經(jīng)濟；農民工；醫(yī)保關系；轉移接續(xù)

隨著我國城市化和工業(yè)化進程的加快，農民工在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的流動日益頻繁，職業(yè)和身份也在不斷變更，迫切要求自身的醫(yī)保關系能夠隨之自由轉接[1]。但當前我國基本醫(yī)療保險制度難以滿足農民工的要求，跨地區(qū)、跨制度轉移銜接自己的醫(yī)保權益時困難重重，并且隨著醫(yī)保覆蓋面的擴大和農民工參保人數(shù)的增加，這一問題愈加嚴峻。

1 解決農民工醫(yī)保關系轉接問題的重要性和緊迫性

改革開放以來，農民工為中國經(jīng)濟高速增長做出了巨大貢獻，但是對經(jīng)濟成果的分享偏低。曾有學者對1985-2009年農民工對中國經(jīng)濟增長貢獻與成果分享進行研究，結果表明，農民工勞動生產(chǎn)率對總勞動生產(chǎn)率增長平均貢獻率為17.60%，對總產(chǎn)出增長平均貢獻率為16.58%；其經(jīng)濟成果的平均分享率僅為9.65%，對經(jīng)濟成果的平均額外分享率為5.81%[2]。農民工對經(jīng)濟分享的程度遠遠低于其貢獻程度，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生資源方面，由于農民工醫(yī)保關系轉接困難，致使其醫(yī)保關系難以隨本人自由流入工作地。雖然農民工積極投身于城市建設之中，卻不能享受城市醫(yī)保福利，難以共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果。當發(fā)生疾病時，農民工不得不返回參保地治療或是自費治療，很容易因病返貧、因病致貧，嚴重損害了農民工的個人經(jīng)濟利益。

近年來，由于醫(yī)療保險關系難以自由轉接，農民工參加醫(yī)療保險后，一旦身份或工作地發(fā)生變遷其很有可能處于無保狀態(tài)，感染疾病后將承擔極大的經(jīng)濟負擔。出于防范疾病帶來的經(jīng)濟風險，越來越多的農民工選擇參加新農合，留在家鄉(xiāng)就業(yè)，客觀上造成經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)用工緊缺。據(jù)環(huán)球時報報道，2013年春節(jié)后，中國制造業(yè)及工業(yè)集中地珠三角招工難問題再現(xiàn)。據(jù)調查，85%的企業(yè)出現(xiàn)大量或部分崗位的工缺，88%的企業(yè)計劃通過上調工資來吸引農民工就業(yè)。農民工醫(yī)保關系轉接難加劇了經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的用工荒，制約了中國工業(yè)和制造業(yè)的發(fā)展，減緩了經(jīng)濟發(fā)展的步伐。

總體而言，農民工醫(yī)療保險關系轉接問題不僅關乎農民工自身經(jīng)濟利益，更是關乎國民經(jīng)濟能否健康發(fā)展的關鍵。因此，解決農民工醫(yī)保轉接問題迫在眉睫。

2 農民工醫(yī)保關系轉移接續(xù)難的原因

2.1 我國現(xiàn)有經(jīng)濟水平未達到醫(yī)保關系無障礙轉接的標準

強大的經(jīng)濟基礎是實現(xiàn)醫(yī)保在全國范圍內無障礙轉接的基礎，從較早實現(xiàn)全民醫(yī)保的四個發(fā)達國家來看（見表1），實現(xiàn)全民醫(yī)保時人均GDP以2004年美元現(xiàn)價折算表示最低為8758美元[3]。而據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的《2014年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，當年國內生產(chǎn)總值為636,463億元，全國大陸總人口為136,782萬人，據(jù)此推算2014年人均GDP約為46,531元。以該年人民幣兌美元平均匯率6.1428折算，2014年全國人均GDP約為7575美元。即使拋開十年間消費物價增長率、兌換匯率等因素的影響，我國現(xiàn)有人均GDP水平仍低于英國、法國等四國實現(xiàn)全民醫(yī)保時的最低值。由此可見，我國現(xiàn)在缺乏實現(xiàn)全國范圍內醫(yī)保自由轉接的經(jīng)濟基礎。

表1 四國實現(xiàn)全民醫(yī)保的時間及人均GDP

2.2 地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡制約醫(yī)保關系的轉接

當前受地區(qū)經(jīng)濟差異的限制，我國醫(yī)保統(tǒng)籌層次過低，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險多為市級統(tǒng)籌，新農合更是以縣級統(tǒng)籌為主。而且各統(tǒng)籌區(qū)內的繳費水平、支付比例、補償標準等醫(yī)保政策不統(tǒng)一，全國范圍內形成一種各自為政的碎片化格局。這種低統(tǒng)籌層次、多統(tǒng)籌單位、各自為政的割據(jù)狀況難以滿足農民工的流動需求。尤其是對于新生代農民工而言，他們出于追求更好的發(fā)展機會、工作環(huán)境、福利待遇等目的，更換工作的頻率更高，流動性更強。據(jù)調查統(tǒng)計，新生代農民工平均2.7年跨企業(yè)離職一次，平均3.6年跨城市離職一次[4]。顯然，地區(qū)間醫(yī)療保險較差的銜接性將不能適應當前農民工的強流動性?？梢姡貐^(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡所帶來的醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、政策不統(tǒng)一、銜接性差問題是農民工醫(yī)保關系難以轉接的根本原因[5]。

2.3 轉接醫(yī)保關系將有損相關者的經(jīng)濟利益

農民工在轉接醫(yī)療保險關系的過程中將涉及三個利益相關者，即農民工、企業(yè)、政府。地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡致使現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險制度不完善，轉接機制缺失，出于維護自身經(jīng)濟利益的考慮，三者對于農民工醫(yī)保關系的轉接具有不同程度的排斥性，給醫(yī)保轉接帶來阻力。

2.3.1 農民工方面

我國現(xiàn)有的不同基本醫(yī)療保險制度在參保形式、籌資標準、償付水平等方面均有所不同，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的個人繳費金額明顯大于新農合。農民工在進城打工或是定居時，由于收入較少，能夠用于醫(yī)保支出的資金就更少了。從節(jié)約資金的角度出發(fā)，農民工會拒絕轉入繳費水平更高的醫(yī)保制度。同時，農民工對自己身體健康狀況比較了解，一般情況下，身體健康的才會選擇進城打工，而健康情況較差的往往會在家務農[6]。因此，外出打工的農民工一般醫(yī)療花費較少，對較高償付水平的醫(yī)療保險渴望度低，更傾向于成本低廉的家鄉(xiāng)的新農合。

同時，當前醫(yī)療保險在資金轉移方面，各統(tǒng)籌區(qū)一般只允許轉個人賬戶資金，不能轉統(tǒng)籌基金[7]，個別地區(qū)甚至對個人賬戶的轉移也設置了苛刻的條件。對于農民工而言，如果他沒有繳納夠工作地所規(guī)定的繳費年限而返鄉(xiāng)或遷往它地就業(yè)，其相應的統(tǒng)籌基金便會被扣留在原參保地，有的可能連個人賬戶資金也無法轉走。同時，地區(qū)之間繳費年限折算方法不一，甚至相互之間不認可，農民工的穩(wěn)定性又較差，在多次跨地區(qū)流動后其利益必然嚴重受損。

2.3.2 企業(yè)方面

近年來，各地區(qū)紛紛出臺政策將農民工納入城市職工醫(yī)保覆蓋范圍，允許農民工跨地區(qū)、跨制度轉入職工醫(yī)保。從表面來看，將有助于解決醫(yī)保轉接問題，但是在一定程度上卻起到了相反的作用。職工醫(yī)保的繳費是由用工單位和個人所組成，而且用工單位繳費占主要部分。企業(yè)轉接農民工醫(yī)保關系意味著人力成本的增加。以北京市為例，2012年將農民工參保繳費標準統(tǒng)一調整為城鎮(zhèn)職工標準，即用人單位按繳費基數(shù)的10%繳納，農民工個人按2%和每月3元繳納。2014年北京市職工醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)為3476元，如果北京的企業(yè)將外來農民工醫(yī)保關系轉入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，那么企業(yè)為每位農民工每年最少支付約4171元的醫(yī)保費用。對于中小企業(yè)而言，這將是一筆不小的開銷，若將這部分資金用于工人工資來刺激生產(chǎn)，所帶來的直接經(jīng)濟效益將遠大于投保。企業(yè)作為經(jīng)濟人，作出的任何一項選擇都是出于自身經(jīng)濟利益最大化的考慮，在主觀上都想逃避繳費[8]。為了控制生產(chǎn)成本，謀取更大的經(jīng)濟效益，企業(yè)不同意更不愿意為農民工轉接醫(yī)保關系，繳納醫(yī)保費用。尤其是當前我國社會主義市場經(jīng)濟體制下，政府對企業(yè)監(jiān)管不到位，在經(jīng)濟利益的驅動下，企業(yè)在招工時將會刻意回避或拒絕轉接農民工醫(yī)保關系。

2.3.3 政府方面

我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度實行統(tǒng)賬結合制，地方政府負責補貼本地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金，以確?；鸬氖罩胶?。從維護本地區(qū)醫(yī)保基金穩(wěn)定的角度出發(fā)，農民工轉接醫(yī)保關系將使兩地政府產(chǎn)生嚴重的利益摩擦。以博弈論方法來簡單分析一下兩地政府之間的利益沖突，現(xiàn)假定某農民工在A市參保2年，其統(tǒng)籌基金為a元，現(xiàn)因工作需要想將醫(yī)保關系轉入B市，B市每位農民工參保2年的統(tǒng)籌基金為b元。那么兩地政府采取不同的醫(yī)保政策將會收到不同的經(jīng)濟效益（見表2）。從表2中很容易可以看出對于兩市的最好結果是（0，a），也就是A市不轉出統(tǒng)籌基金，B市不認可農民工的繳費年限。

表2 A、B兩市博弈模型

在現(xiàn)實生活中，轉出地和轉入地政府作為理性的“經(jīng)濟人”為了防止本地區(qū)利益受損，制定政策時必定傾向于不轉接統(tǒng)籌基金和不認定繳費年限。雖然《社會保險法》要求，“個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算”，但是對于具體轉接細節(jié)并沒有明確，致使各地政府在實際操作中具有明顯的地區(qū)保護主義色彩，阻礙了醫(yī)保關系的轉接。

3 實現(xiàn)農民工醫(yī)保關系轉接的應對措施

3.1 增加農民工個人經(jīng)濟收入

現(xiàn)代醫(yī)療保險制度是伴隨著社會經(jīng)濟發(fā)展所產(chǎn)生的，其服務的可及性、公平性、利用率的提升是以經(jīng)濟發(fā)展為前提的。目前，我國農民工醫(yī)保關系轉接過程中所出現(xiàn)的問題歸根到底還是經(jīng)濟欠發(fā)達所致，因此要想實現(xiàn)醫(yī)保關系的“全國漫游”，必須大力發(fā)展國民經(jīng)濟，縮小地區(qū)間的經(jīng)濟差距。農民工作為我國社會經(jīng)濟發(fā)展所催生的特殊群體，從其流向來看多由經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)遷往發(fā)達地區(qū)，已成為地區(qū)之間經(jīng)濟聯(lián)系的紐帶。提高農民工收入既能改善農民工自身經(jīng)濟狀況，對其家鄉(xiāng)經(jīng)濟又具有一定推動作用，客觀上加快了欠發(fā)達地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展進程，為改善醫(yī)保關系轉接環(huán)境，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次打下堅實的經(jīng)濟基礎。同時,通過增加農民工個人收入，進一步提高其消費能力，尤其是對于較高繳費水準的醫(yī)療保險服務的購買能力。農民工只有在個人經(jīng)濟可以承受的前提下才會接受醫(yī)保關系的轉接，如果醫(yī)保繳費所占經(jīng)濟收入比重過大，即使能夠獲得較高的償付水平，農民工也將排斥醫(yī)保關系的轉接。因此，增加農民工收入是緩解地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展失衡、改善農民工醫(yī)保關系轉接狀況的關鍵。

3.2 提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次，提高醫(yī)保繳費標準和待遇水平統(tǒng)籌層次越低，農民工轉接醫(yī)保關系的需求就越強，因此要盡快提高基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次?？梢圆扇∫韵聨c措施：（1）統(tǒng)一全國的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構的計算機軟硬件標準一致、網(wǎng)絡互聯(lián)、信息共享。（2）推進“一卡通”建設，為醫(yī)保轉接提供技術、信息支持。農民工憑全國通行的社會保障卡參加基本醫(yī)療保險，其在不同地區(qū)的繳費和待遇信息均記錄其中，在轉接醫(yī)保關系時只需要提供卡號即可在社保經(jīng)辦機構辦理相應的轉接業(yè)務。（3）全民醫(yī)保不可能一蹴而就，醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高要根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平，分階段逐步提升（見圖1）。當前要盡快實現(xiàn)醫(yī)保制度的市級統(tǒng)籌，東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)可提升為省級統(tǒng)籌，甚至打破行政區(qū)域的劃分實現(xiàn)區(qū)域統(tǒng)籌。（4）整合制度，建立統(tǒng)一的醫(yī)保制度框架和管理機構。新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保無論是在繳費水平還是繳費機制、償付水平上都十分相似，可先將其合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并將其交由統(tǒng)籌區(qū)的社保經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理，避免出現(xiàn)社保部門和衛(wèi)生部門分頭管理的現(xiàn)象。

圖1 實現(xiàn)全國醫(yī)保統(tǒng)籌的四個階段

在提升統(tǒng)籌層次的基礎上，不斷提高醫(yī)保的繳費標準和待遇水平，并設置不同檔次的籌資標準及償付水準。城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自身經(jīng)濟條件和身體狀況選擇不同的檔次，同時應堅持個人、企業(yè)、政府共同負擔的原則，適當減輕企業(yè)的醫(yī)保繳費比例，增加政府財政補貼，不斷提高補貼比例。

3.3 平衡各利益集團的博弈能力

農民工醫(yī)保關系轉接過程中，各地方政府為了提高政府政績和維護地區(qū)利益，往往會把醫(yī)保轉接成本轉移到農民工或企業(yè)身上。而與企業(yè)相比，農民工作為社會的弱勢群體，其利益集團的組織化程度最低甚至是無組織，利益訴求通常不被重視[9]。所以，農民工往往是最終的利益受損者。因此，平衡各利益集團的博弈能力，對于完善醫(yī)保政策，解決醫(yī)保轉接問題至關重要。對此應：（1）盡快制定頒布《中華人民共和國農民工醫(yī)保關系轉移接續(xù)法》，通過法律手段明確統(tǒng)籌基金、繳費年限等關鍵問題的解決方法。防止各利益集團之間對于醫(yī)保轉接成本的轉嫁、責任的推脫。（2）加強企業(yè)協(xié)會、農民工工會建設，提高其組織化程度，增強弱勢利益集團的主體化利益表達意識，暢通相關利益表達渠道，增強其與地方政府的博弈能力，使政府的醫(yī)保政策更加公平、公正。（3）地方政府要從醫(yī)保轉接中的利益分化與爭斗中解脫出來，堅持政府的宗旨和原則，對政府權力、政府職能、政府行為進行規(guī)范，站在公共利益的角度更多的關注醫(yī)療保險服務的公平性、可及性。

3.4 建立農民工醫(yī)保關系轉接調劑基金

建立省財政或中央財政支持的農民工醫(yī)保轉接調劑基金，用于解決農民工跨統(tǒng)籌區(qū)轉接醫(yī)療保險關系時所引發(fā)的利益變動問題，平衡兩地統(tǒng)籌基金收支[10]。同時，定期對醫(yī)保轉接過程中的基金進行清算，實現(xiàn)區(qū)域之間利益的協(xié)調。

總之，農民工醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)問題與社會經(jīng)濟的發(fā)展是相輔相成、相互作用的。經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡阻礙了醫(yī)保關系的順暢轉接，是引發(fā)該問題最本質的因素。同時，醫(yī)保關系轉接難在客觀上又滯緩了社會經(jīng)濟的前進步伐。因此，應該準確把握二者之間的相關性，從經(jīng)濟角度解決農民工醫(yī)保關系轉接問題，從而進一步推動社會經(jīng)濟的發(fā)展。

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（本文編輯：張永光）

Analysis on problem of peasant-workers' health insurance through connection under unbalanced regional economy development

CAO Chuan-shuai1,2, HU Xi-hou3, LI Hua-ye3
(1.Medicine and Life Sciences School of Shandong Medical Sciences Academy, Jinan University, Jinan Shandong 250200,China 2.Shandong Medicine and Health Information Institute, Jinan Shandong 250062, China 3. Public Health and Management School of Bin Zhou Medical University, Yantai Shandong 264003, China)

In the background of unbalanced development of regional economy, this article expounds the importance and urgency of solving the problem of the peasant- worker's health insurance through connection for maintaining their economic interests and promoting economic development. It analyzes the economic factors which affects the through connection of peasant-workers’ health insurance. It puts forward some relevant countermeasures.

regional economy, peasant-workers, medical insurance relationship, through connection

F840.654

A

1003-2800（2015）10-0627-04

2015-05-05

教育部人文社會科學研究規(guī)劃基金項目“中國城鎮(zhèn)化進程中醫(yī)療保險轉移接續(xù)問題研究”（14YJAZH032）

曹傳帥（1990-），男，山東章丘人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)療保險方面的研究。

胡西厚（1966-），男，山東鄆城人，教授，碩士研究生導師，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。