縣級公立醫(yī)院“取消以藥補醫(yī)”補償機制的現(xiàn)狀研究—以山西省第一批34個綜合改革試點縣為例

張樺林，高國順，劉 洋

（1.山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，山西 太原 030001；2.山西省人大法制委員會，山西 太原 030001；3.山西省衛(wèi)生和計劃生育委員會，山西 太原 030013）

縣級公立醫(yī)院“取消以藥補醫(yī)”補償機制的現(xiàn)狀研究—以山西省第一批34個綜合改革試點縣為例

張樺林1，高國順2，劉 洋3

（1.山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，山西 太原 030001；2.山西省人大法制委員會，山西 太原 030001；3.山西省衛(wèi)生和計劃生育委員會，山西 太原 030013）

[目的]通過分析山西省第一批34個綜合改革試點縣中38所公立醫(yī)院“取消以藥補醫(yī)”后財政補償?shù)幕厩闆r，發(fā)現(xiàn)其中存在的主要問題，為建立更加科學合理的補償機制提供依據(jù)。[方法]采用描述性統(tǒng)計分析方法對38個試點醫(yī)院的財政補償、醫(yī)院收支等情況進行分析；采用Spearman相關(guān)分析法對試點公立醫(yī)院的財政補償與醫(yī)院績效之間的關(guān)系進行分析。[結(jié)果]山西省38所醫(yī)院的財政補償在逐年增加，2013年的平均補償數(shù)額為1,666.39萬元；38所醫(yī)院在2011年國家開始加大財政補助的力度后，醫(yī)院的收支結(jié)余也在增加；財政補償與財政補助收入占藥品加成和基本工資的比例呈顯著正相關(guān)，與藥占比成顯著負相關(guān)。[結(jié)論]山西省對38所縣級公立醫(yī)院財政補償制度的改革，在一定程度上取得了預期效果，但在改革的過程中也出現(xiàn)了一些問題。建議進一步明確政府責任，加強醫(yī)院管理，改革支付方式。

縣級公立醫(yī)院；財政補償；醫(yī)院改革；支付方式

“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作三大重點之一是積極推進公立醫(yī)院改革，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)” 機制，推進醫(yī)藥分開、管辦分開。山西省有農(nóng)業(yè)縣96個（不包括市轄區(qū)），縣域居民有2600萬余人，占全省人口總數(shù)的70%以上。縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的提升對解決農(nóng)村居民的看病就醫(yī)問題——特別是解決基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務至關(guān)重要。在取消“以藥補醫(yī)”后，如果沒有科學的補償機制，將會影響縣級公立醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。因此，通過了解目前縣級公立醫(yī)院補償機制的現(xiàn)狀以及存在的問題并提出政策建議，有利于維護公立醫(yī)院的“公益性”，緩解人民群眾的看病難問題。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

資料來源于34個綜合改革試點縣中38所公立醫(yī)院填寫的公立醫(yī)院改革相關(guān)政策落實情況調(diào)查表及試點縣縣級公立醫(yī)院改革情況督查報告。

1.2 研究對象

山西省進行綜合試點改革的34個試點縣中38所公立醫(yī)院。

1.3 方法

用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 19.0軟件進行描述性及相關(guān)性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

38所醫(yī)院財政補償在逐年增長，由2012年的平均每個縣級醫(yī)院1,648.94萬元增加到2013年的1,666.39萬元。且財政補償完全可以彌補藥品加成和醫(yī)院職工基本工資的開支。除此之外代表醫(yī)院績效的門急診人次、出院人數(shù)等指標也呈現(xiàn)一個上升趨勢。代表“破除以藥養(yǎng)醫(yī)”和基本藥物零差率銷售兩項政策的基本指標藥占比也由2012年的33%減少到2013年30%，見表1。

表1 38所縣級公立醫(yī)院基本情況

2.2 醫(yī)院的收支情況

2011年出現(xiàn)總收略入大于總支出的情況，在公立醫(yī)院總收入逐年增加的同時，總的支出也在不斷上升，收支平衡維系艱難。隨著醫(yī)改實行藥品零差率銷售之后，醫(yī)院的藥品加成收入逐漸減少，出院者平均住院費用、每床日收費水平、每門診人次均費用均呈上升趨勢，表明醫(yī)院通過其他途徑彌補，普遍存在的現(xiàn)象是通過分解項目多收費以及重復檢查、大檢查等方式多提供服務[1]。如果沒有科學的財政補償機制，將不可避免的加大醫(yī)院虧損，見表2。

表2 38所縣級公立醫(yī)院的收支情況

2.3 財政補償與醫(yī)院績效指標的關(guān)系

財政補償在2012年與2013年（1-6月份）與財政補償收入占藥品加成和基本工資的比例呈顯著的正相關(guān)，與醫(yī)院藥占比呈顯著負相關(guān)，說明縣級公立醫(yī)院的財政補償在為醫(yī)院解決職工基本工資的同時也排除了醫(yī)院實施“基本藥物零差率銷售”和“破除以藥養(yǎng)醫(yī)”的后顧之憂。

財政補償在2012年與門急診人次、出院人數(shù)呈顯著正相關(guān)，與門急診人次均費用、每床日收費水平、出院者平均住院費用無顯著相關(guān)性。說明政府財政補償?shù)耐度朐谝欢ǔ潭壬咸岣吡酸t(yī)院的醫(yī)療服務績效，但是沒有減輕患者看病的經(jīng)濟負擔，見表3。

3 討論與建議

山西省對34個綜合改革試點縣中38所公立醫(yī)院財政補償制度的改革，在一定程度上取得了預期的效果。如：降低了各醫(yī)院的藥占比，減輕了老百姓的看病用藥的負擔，提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務績效，增加了醫(yī)院的門急診人次和出院人數(shù)等。但是在改革的過程中也出現(xiàn)了一些問題如：醫(yī)院“三無病人醫(yī)療欠費”沒有相應的補償，政府投入不足；部分醫(yī)院不能充分利用財政補償，存在醫(yī)療資源浪費的情況等。縣級公立醫(yī)院的補償機制改革，既需完善國家的頂層設計，從阻礙改革的體制、機制上下功夫，注重補償機制改革的目標——公平和效率[2]，也需從多方入手，共同努力，維護公立醫(yī)院的公益性，緩解看病難問題。

表3 財政補償與醫(yī)院績效指標的Spearman的相關(guān)分析

3.1 明確政府責任

一是優(yōu)化資源配置。在取消以藥補醫(yī)后，應當強化各級政府的責任意識，合理調(diào)整區(qū)域內(nèi)的公立醫(yī)院的分布，對向人民群眾提供公平、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的縣級公立醫(yī)療機構(gòu)提供財政補助，對享受財政補助的公立醫(yī)療機構(gòu)的范圍進行確定。

二是加強行業(yè)監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門要完善機構(gòu)、人員、技術(shù)、設備的準入和實行退出機制，完善縣級公立醫(yī)院院長聘任制；加強對醫(yī)療服務行為、質(zhì)量安全的監(jiān)管，將醫(yī)療質(zhì)量安全評價結(jié)果要作為醫(yī)院管理評價的重要指標。

三是理順價格關(guān)系。拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)和不同水平醫(yī)生的的服務價格檔次，引導患者自動分流，合理利用社會資源，鼓勵醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務獲得合理收入。

四是加大政府投入。按照中央醫(yī)改精神，政府應該對公立醫(yī)院因處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件所造成的支出、無主病人的醫(yī)療欠費、由于國家政策調(diào)整因素造成醫(yī)院政策性虧損等予以全額補償。地方財政應相應加大投入力度。要確保財政投入的高效率，通過定量研究制定科學的考核標準和方法[3]。

五是鼓勵社會辦醫(yī)。根據(jù)新醫(yī)改方案的要求，要切實推進公立醫(yī)院改革，加快形成多元辦醫(yī)的格局[4]。

3.2 加強醫(yī)院管理

一是健全運行管理機制。加強院長管理能力培訓，對醫(yī)院實行精細化管理，做好醫(yī)院預算工作，加強成本核算和控制，重視醫(yī)療質(zhì)量安全工作，通過對口支援、醫(yī)院評審等工作，使得縣級醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量獲得提升，加快醫(yī)院信息化建設。

二是提升醫(yī)院服務能力。提高對縣級重點專科扶持力度，提高縣級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，縣級醫(yī)院最需要完成的是對服務理念和流程進行完善，積極推廣應用適宜臨床路徑和醫(yī)療技術(shù)。

三是加強衛(wèi)生技術(shù)人才隊伍建設。提升醫(yī)院自身造血能力，積極培養(yǎng)縣域內(nèi)學科帶頭人，使得“強基層”政策落到實處。

四是充分發(fā)揮中醫(yī)在治療、康復等領(lǐng)域的優(yōu)勢，為人民群眾提供高水平的中醫(yī)藥防病治病服務。

3.3 支付方式改革

2014年財政部 《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》中明確規(guī)定，“充分發(fā)揮醫(yī)療保險補償作用。醫(yī)保基金通過購買服務對醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務予以及時補償。加快推進按病種付費、按人頭付費等支付方式改革，控制醫(yī)療費用不合理增長”。建議政府通過頂層設計來建立醫(yī)院（醫(yī)院代表）和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)談判機制以及長效性的財政投入機制[5]。

[1] 楊其帆.基于公立醫(yī)院成本核算的財政補償政策研究[D].上海:復旦大學,2011.

[2] 夏文明,田文華,張志敏,等.對我國公立醫(yī)院補償機制的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2011,30(10):35-37.

[3] 殷程程,李麗勤,虞蘭香,等.遵義市15 家縣級公立醫(yī)院補償現(xiàn)狀的實證分析[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(3):6-7.

[4] 丁漢升,林 海,金春林,等.上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)收入與支出分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2010,(1):28-33.

[5] 衛(wèi)小春,劉 洋,舒 言,等.山西省縣級公立醫(yī)院綜合改革的探索與思考[J].中國醫(yī)院管理,2014,(5):1-3.

（本文編輯：何慶節(jié)）

Research on compensation mechanism of canceling “medicine benefit supporting medical treatment” in counties hospital——Take 34 comprehensive reform counties as the example

ZHANG Hua-lin1, GAO Guo-shun2, LIU Yang3
(1. Public Health School of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China 2. Law Committee of the NPC, Taiyuan Shanxi 030001, China 3. Shanxi Health and Family Planning Committee, Taiyuan Shanxi 030013, China)

ObjectiveBy analyzing the basic situation of finance compensation after ca nceling the policy of “medicine benefit supporting medical treatment” in 38 public hospitals of 34 counties, which are the first trials of the comprehensive reform in Shanxi province. We can find out major problem to provide the basis for building a more effective compensation mechanism.MethodsAnalyzed the financial compensation, hospitals income and expenses of 38 public hospitals by descriptive statistical analysis method, the relationship between finance compensation and performance by Spearman rank correlation method. ResultsThe financial compensation was increasing year by year in 38 public hospitals, the average amount of financial compensation was 16.6639 million yuan in 2013. The balance of hospital payments was increasing after i mproving the degree of financial compensation. It was a significant positive correlation in government financial compensation, the ratio of the financial subsidy income accounted for drug addition and the basic wage, but it was significant negative correlation in medicine proportion.ConclusionsIt obtained desired effect that financial compensation reform to 38 public hospitals. But there were some problems in this process. It suggests that to clear the government’s responsibility, strengthen hospitals’ management and reform the mode of payment.

county public hospitals, finance compensation, hospitals reform, mode of payment

R197.32

A

1003-2800（2015）02-0069-03

2014-08-29

張樺林（1989-），女，山西汾陽人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生服務研究。

高國順（1953-），男，山西臨縣人，碩士，教授，碩士生導師，主要從事衛(wèi)生服務研究以及衛(wèi)生行政管理工作。