聯合檢測β2微球蛋白、同型半胱氨酸及結合中醫脈象對早期糖尿病腎病的診斷價值*

周勝元，劉 玥，侯長青，高常柏，富利燕，孟祥震

（1.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150；2.天津人民醫院，天津 300121）

聯合檢測β2微球蛋白、同型半胱氨酸及結合中醫脈象對早期糖尿病腎病的診斷價值*

周勝元1，劉 玥2，侯長青1，高常柏1，富利燕1，孟祥震1

（1.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150；2.天津人民醫院，天津 300121）

[目的]探討檢測血清β2微球蛋白（β2-MG）、同型半胱氨酸（Hcy）水平及聯合中醫典型脈象對糖尿病腎病（DN）的診斷價值。[方法]連續采集2013年4月—2014年10月在天津中醫藥大學第二附屬醫院內科住院的2型糖尿病患者450例，按尿微量白蛋白排泄率(UAER)結果分為3組，<20μg/min為無DN組（NA，176例），20～200μg/min為DN微量白蛋白組（MA，182例），≥200μg/min為DN大量白蛋白尿組(LA，92例)。同時檢測患者β2-MG、Hcy水平，并留取患者一般資料，安靜狀態下采集患者的脈象，采用受試者工作曲線分析各指標對DN的早期診斷價值。[結果]3組患者中β2-MG、Hcy隨尿蛋白增多逐漸升高，其中以LA升高最為明顯；3組中尺脈沉、細表現者隨尿蛋白增多亦逐漸增多。兩項指標及聯合對DN的ROC曲線分別分析，β2-MG的曲線下面積（AUC）為0.768，Hcy的AUC為0.797，兩指標聯合的AUC為0.827，與脈象聯合的AUC為0.866。[結論]β2-MG及Hcy均可作為DN診斷的生物學標志物，且將兩項指標進行聯合檢測能提高對早期DN的診斷效能，并且聯合脈象對DN評估的可信度更優。

糖尿病腎病；β2微球蛋白；同型半胱氨酸；中醫脈象；早期診斷

糖尿病腎病(DN)是糖尿病的慢性微血管并發癥之一，DN早期有相當一部分患者無明顯臨床癥狀，而臨床一旦出現持續性蛋白尿，腎功能將出現進行性惡化，直至終末期腎衰竭。故早期診斷DN十分重要，怎樣做到早期診斷及預防，是臨床醫生一直以來關注的問題。本研究將現代醫學的較為新型的檢驗指標β2微球蛋白（β2-MG）、同型半胱氨酸（Hcy）與中醫學的脈診相結合，以求提高診斷的準確性，為廣大臨床工作者增加診斷的手段。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性研究方法，連續采集2013年4月—2014年10月在天津中醫藥大學第二附屬醫院內科住院的符合1999年世界衛生組織(WHO)制定的2型糖尿病診斷標準的2型糖尿病患者 450例（男 240例，女 210例），平均年齡（60.6±9.7）歲，糖尿病病程（9.4±3.9）a。均排除糖尿病急性并發癥，惡性腫瘤，血液系統疾病、自身免疫性疾病、原發性腎臟疾病、腎結石活動期、尿毒癥行透析治療、感染及其他重大疾病者，無糖皮質激素、免疫抑制劑等特殊用藥史，及排除尿路感染、腎炎、尿路梗阻、發熱等能引起尿白蛋白排泄率（UAER）暫時性升高的因素。并根據UAER值分為3組，UAER<20μg/min為無 DN 組（NA），共 176例；20～200μg/min為DN微量白蛋白組（MA），共182例；≥200μg/min為DN大量白蛋白尿組（LA），共92例。

本研究符合醫學倫理學標準，經醫院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 研究方法 實驗室檢測指標包括UAER、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、空腹血糖（FB G）、肌酐（Cr）、尿酸（UA），尿素氮（UREA）以上采用ARCHITECT c16000全自動生化分析儀測定；糖化血紅蛋白（HbAlc）采用美國伯樂生命醫學公司高壓液相HbA1c測定儀檢測；血清β2-MG采用免疫比濁法、Hcy采用循環酶法在ARCHITECT c16000型全動生化分析儀上檢測，所有檢測均受控于室內質控和衛生部室間質控計劃。肌酐清除率（Ccr）計算公式：Ccr（mL/min）=uCRE×uV×1.73/Scr× 體表面積（uCRE 為尿肌酐，Scr為血肌酐，uV為尿量）。在患者入院時，安靜狀態下，由2名經驗豐富的臨床中醫師采集患者的脈象，只需區分患者的尺脈是否沉、細或為沉細兼脈，并做記錄，脈象采集一致性檢驗為r=0.96。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行處理，均進行方差齊性和正態性檢驗。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，多樣本間比較用單因素方差分析（one-way ANOVA），組間多重比較采用SNK（Students-Newman-Keuls）法。偏態分布的計量資料用M（QR）表示，多樣本間比較用kruskal-Wallis-H，組間多重比較采用Nemenyi法。計數資料以比例或百分率表示，比較采用χ2檢驗，采用ROC曲線進行診斷效能分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者臨床資料比較 3組間在糖尿病病程、FBG、Cr、UREA、UA、Ccr、TC、TG、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、總蛋白（TP）、尿微量白蛋白（ALB）、紅細胞數（RBC）、血紅蛋白濃度（HGB）的差異均有統計學意義（P＜0.05 或 P＜0.01）。兩兩比較發現，DN患者（包括MA和LA組）的糖尿病病程、FBG、Cr、UREA、UA、Ccr、TG 均高于 NA 組 （P＜0.05 或 P＜0.01）。LA 組 RBC、HGB、TP、ALB 均低于 NA 組，TC、HDLC 均高于 NA 組（P＜0.01）。LA 組與 MA 組比較，前者糖尿病病程、Cr、UREA、UA、Ccr、TC、LDL C 均高于后者，RBC、HGB、TP、ALB 均低于后組（P＜0.05 或 P＜0.01）。見表 1。

2.2 患者β2-MG、HCY及中醫脈象在3組中的分布情況 3組患者中β2-MG、Hcy逐漸升高，3組間差異具有統計學意義（P＜0.01），DN 患者（包括 MA和LA組）均比NA患者β2－MG、Hcy明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.01）；LA 組與MA 組比較，前者較后者β2－MG、Hcy明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.01）。在 MA 患者中尺脈沉、細者占 78.02%，在LA患者中尺脈沉、細者占91.30%，NA中尺脈沉、細者占13.60%，3組間差異具有統計學意義（P＜0.01），DN患者（包括MA和LA組）均比NA患者尺脈沉、細的比例高，且差異具有統計學意義（P＜0.01），LA組與MA組相比，前者較后者尺脈沉、細的比例仍明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 3組DN患者臨床特征比較Tab.1 Com parison of clinical featuresamong three groupsof DN patients

2.3 2項指標及聯合脈象用于早期DN診斷的ROC結果 對早期DN的診斷價值：血清β2-MG截斷點2.25mg/L，敏感度為71.5%，特異度為66.5%；血清Hcy截斷點15.54μmol/L，敏感度為72.3%，特異度為66.5%；同時檢測兩者的敏感度為81.0%,特異度為68.2%；加上中醫脈象（尺脈沉、細）的敏感度為82.5%,特異度為84.7%；認為兩項指標是診斷早期DN的敏感指標，將兩者與脈象結合使敏感性增強。ROC曲線下面積（AUCROC）分別為0.768、0.797、0.827、0.866，表明兩項指標及聯合脈象的可信度均滿意，以三者聯合最優。見表3、圖1。

3 討論

DN是一種以血管損害為主的腎小球病變，其發病隱匿，早期多無明顯的臨床癥狀，當臨床出現蛋白尿時，腎損害已進入不可逆階段，其發生率隨著糖尿病的病程延長而增高。有研究顯示[1]2型糖尿病患者中有20.5%并發腎病，有5%～10%的患者死于DN所致的腎功能衰竭。但臨床診斷DN十分困難，容易錯過最佳的治療時間而最終導致腎功能衰竭，因此臨床早期全面診斷顯得尤為重要[2]。實驗室檢查在早期DN的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預后評估中占有重要地位。

表2 3組DN患者β2-MB、Hcy及中醫脈象情況比較Tab.2 Comparison ofβ2-MB,Hcy and human pulseof DN patientsamong threegroups

表3 診斷DN的各種生物標志物的ROC曲線分析Tab.3 ROC curve analysisof allkindsof biomarker of diagnosis DN

圖1 HCY、β2-MG及聯合檢測的ROC曲線Fig.1 ROC curve of Hcy,β2-MG and combinative monitoring

中醫學認為DN的發生機制主要是因消渴病日久，臟腑功能失調，氣血陰陽虧虛而發病。病位主要在肝脾腎三臟（尤其腎臟）。臨床以虛證多見，或兼夾實證。成玉斌等[3]對中醫辨證分型進行分析，發現臟腑分型中以腎虛為主的共占84.50%，臟腑復合虛證以肝腎兩虛、脾腎兩虛居多，分別占45.01%和30.10%，并且以腎虛為中心，相關臟腑陰陽氣血復合虛損的特點。縱貫，《難經》、《脈經》等古籍，均提出尺脈候腎，故臨床常用尺脈代表腎臟脈象。沉脈主里證，細脈主氣血俱虛，諸虛勞損，而DN多以虛證為主，無論氣陰兩虛證、脾腎兩虛型等，脈象多以沉、細或沉細相兼脈象為主。

β2-MG是由100個氨基酸殘基組成的單鏈多肽低分子蛋白質，血清和尿中的β2-MG含量甚微[4]。部分患者腎小球功能受損后，常規腎功能檢查還不能反映其異常時，β2-MG在血中堆積。并且其濃度升高，不受年齡、性別和肌肉組織多少等因素的影響。因此β2-MG可以作為DM早期腎損害的檢測指標[5-6]。有研究[7-8]顯示：單純糖尿病組、糖尿病腎病早期組和臨床糖尿病腎病組，β2-MG呈明顯上升趨勢，與對照組比較差異均有統計學意義（P<0.01），說明隨腎小球損傷加重，血清β2-MG也逐漸升高。賈利敏等[9]研究發現β2-MG濃度是診斷糖尿病患者早期腎損害的敏感指標，具有重要的臨床價值。本研究與以上研究結果相當，無論微量蛋白尿還是大量蛋白尿組均比單純糖尿病患者β2-MG明顯升高，且大量蛋白尿患者比微量蛋白尿患者β2-MG亦有明顯升高，差異均具有統計學意義（P＜0.01）。

Hcy是一種含硫非必需氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產物，肝臟和腎臟為其主要代謝器官。Hcy升高可促進活性氧升高，產生過多氧化應激，這正是DN的發病基礎；Hcy升高還可降低一氧化氮（NO）生物利用度，使微血管舒張反應障礙，增加微血管對白蛋白的通透性，促進血小板聚集、系膜細胞增生，從而造成腎臟損害[10]。DN時，隨著尿蛋白的增加，腎細胞功能不斷減退，繼而出現Hcy代謝功能異常[11-12]。近年來許多研究顯示[13-14]，Hcy是一種血管損傷性氨基酸，與DN損害相關，認為高同型半胱氨酸血癥（HHcy）是DN的獨立危險因素。Jager等[15]對316名尿白蛋白正常的受試者進行長達6 a的研究顯示HHcy血癥與微量白蛋白尿相關，且Hcy越高，微量白蛋白尿的發生的危險性越大。

通過ROC曲線分析，β2-MG及Hcy均可作為DN診斷的生物學標志物，且將兩項指標進行聯合檢測能提高對早期DN的診斷效能。中醫脈象的診斷，對于西醫臨床醫生來說，尺脈沉、細特征性比較明顯，易于掌握，故臨床上使用起來也很方便，且對于患者來說更是無創的檢查，節省費用以及減少患者的痛苦，再結合患者的實驗室指標，對診斷DN提供又一較為可靠的依據，且能使診斷的靈敏度和特異度明顯優于單項檢測和其他兩兩聯合檢測組合。本研究結果有助于提高DN的臨床診斷，及早采取有效治療措施改善患者預后。

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Clinicalvalueofβ2-MG,homocysteineand traditionalChinesemedicinepulse conditions in early diagnosisof diabetic nephropathy

ZHOUSheng-yuan1,LIUYue2,HOUChang-qing1,GAOChang-bai1,FULi-yan1,MENGXiang-zhen1
（1.The Second Affiliated Hospitalof Tianjin University of TraditionalChineseMedicine,Tianjin 300150,China;2.Tianjin People’s Hospital,Tianjin 300121,China）

[Objective]Toevaluate the clinicalvalue and specificity ofserum Beta 2microglobulin(β2-MG),homocysteine(Hcy)and traditional chinesemedicine （TCM）pulse conditions in early diagnosis of diabetic nephropathy.[Methods]A prospective study was performed.Patientswere consecutively collected from April2013 toOctober2014 according to the urinary albumin excretion rate(UAER)for the diagnosis of DN,and 450 patients admitted tomedicalward were divided into three groups.Patientswhose UAER<20μg/min belonged to normalalbuminuria(NA)group(176 cases).The oneswhose UAER from 20 to 200μg/min belonged to large albuminuria(MA)group(182 cases),and the others whose UAER ≥200 μg/min belonged to large albuminuria(LA)group(92 cases).The clinical characteristics were then compared.The concentration of serumβ2-MG and Hcy in each group wasmeasured.The general data of patientswere taken.TCM pulse conditionsofpatientswere acquired in quietstate,and then the value ofeach index in early diagnosis of DN was analyzed with receiver operating characteristic (ROC)curve.[Results]The serum concentration ofβ2-MG,Hcy exhibited a gradual increase with the aggression of the disease,and themedianβ2-MG,Hcy valuewas highest in the LA group compared with NA group and MA group;the patientswith thready pulse or sunken pulse on chipulse-takingwas highest in the LA group compared with NA group and MA group.Itwas found through the ROC curve analysis ofβ2-MG,Hcy in the DN patients that the area under the ROC curve forβ2-MG(0.768),for Hcy(0.797).The ROC curve analysis combined β2-MGwith Hcy was better(0.827),If Combined with pulse,the ROC curvewasbest(0.866).[Conclusion]Serum levelsofβ2-MG,Hcy could be employed asbiomarkers in the diagnosisand severity assessmentof DN.And if the two indicatorswere tested at the same time,it can improve the accuracy of diagnosis of early DN,and if pulse conditionswascombined,itcan enhance the Credibility ofdiagnosis.

diabetic nephropathy;β2microglobulin;homocysteine;TCM pulse conditions;early diagnosis

R692.39

A

1672-1519（2015）08-0469-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.08.07

天津市中醫腎病工作室建設項目。

周勝元（1978-），男，碩士，主治醫師，研究方向為糖尿病腎病。

孟祥震，E-mail：mengxz6033@163.com。

2015-03-23）

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