連續性護理在肝硬化失代償期患者中的應用研究*

李慶華

肝硬化是臨床常見肝臟疾病之一，在肝硬化持續的發展進程中，患者會慢慢喪失在工作方面的能力與生活自理能力，對患者的心理造成多種負面影響[1]。在臨床治療中，多數患者存在短期內多次反復發作入院的情況，常導致患者肝功能快速惡化，很大程度上降低了患者的生活質量，減少其生存的時間；此外，該疾病的治療占用了大量的醫療資源，為整個社會及家庭造成沉重的負擔。嚴重影響到患者正常生活，大大降低了患者的生活質量?；颊唠m在住院期間均接受到精心的治療及護理，其臨床癥狀有明顯的改善和控制。但醫療機構對此類患者出院后的延續性管理方面缺乏重視，導致30 d的再入院率已經達到19%[2]。所以，有必要對肝硬化失代償期患者開展綜合、連續的管理。本研究采用自醫院到社區的連續性護理方法對肝硬化失代償期患者進行出院后的全方面管理，同時為他們提供比較長期的、形式多樣的差異化干預，現報告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 選取2012年4月-2013年3月在本院住院的肝硬化失代償期患者170例作為研究對象，排除肝性腦病患者與肝功能處于Child評分C級的患者。170例患者中男98例，女72例；年齡25~78歲，平均（47.35±12.55）歲；文化程度： 小學及以下42例、初中50例、高中46例、大專及以上32例；病因類型：病毒性肝炎導致肝硬化95例、酒精中毒55例、其他20例；住院經濟顧慮：有顧慮120例、無顧慮50例。按照入院的先后順序隨機分組，前面85例為對照組，后面85例為干預組。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預組 患者簽署知情同意書，在對其進行常規的健康教育基礎上，按照患者的不同癥狀、不同病程和其差異化的需求，還對其進行家庭走訪、電話隨訪及肝病門診隨訪等多種干預措施。

1.2.1.1 家庭訪視 （1）首次家庭訪視：①評估患者攝入鹽量、是否有堅持監測體質量并且方法正確與否、是否有飲酒、吸煙習慣及吸煙頻率和量、是否曾漏服藥及其原因、是否有服藥提醒措施等。②評估患者對肝硬化失代償期疾病知識的了解和自身需求。③評估患者的家庭功能以及社會支持系統：家庭成員的相互照護、情感及經濟情況。④評價各項指標：服藥依從性、生活質量、再入院率及病死率評價。⑤布置家庭作業：稱體質量，并要記錄好每日攝入的食鹽量、運動時間、方式、強度以及導致不適癥狀的因素，最后做好電話隨訪預約以及下次的家庭走訪時間。（2）干預性家庭訪視：分別在首次家訪之后的1、3、6、12個月時間節點進行，其內容大致涵蓋：①依據評估得出的結果，同患者一起編寫個性化的干預計劃及干預目標，并要鼓勵患者將自己的所有的需求及愿望表達出來，同時實施干預措施，并且對實施效果進行評價。②用藥指導：要求患者嚴格依據醫囑進行服藥，告知患者何為藥物中毒的表現和一些緊急的應對措施；對于服用利尿藥的患者，要教會其如何識別電解質紊亂的表現、對尿量做好監測并記錄；告知其使用藥劑過程中要注意的安全事項和一些不良反應，然后要求其能夠定時做好肝腎功能的監測并記錄。③腹水為肝硬化失代償期的一個典型癥狀，亦是晚期肝硬化較為突出的臨床表現。對腹水的患者而言，指導患者采取舒適的半臥位，以增加肺活量，緩解呼吸困難癥狀。每天測量腹圍、體重并進行記錄。④飲食指導：飲食主要以高熱量、高蛋白且高維生素，以攝入易消化食物為主。飲食不當會造成失代償期肝硬化患者消化道出血，忌堅硬刺激性食物、細嚼慢咽，同時切勿過飽，而對于患有食管胃底靜脈曲張的患者要引導其以軟食為主。對患腹水者飲食攝入需高蛋白且低鹽，而對于有肝性腦病先兆者，要嚴格限制其蛋白質攝入。要求患者或家屬進行飲食記錄，定期測量體重以及腹圍評估患者營養狀況。⑤活動指導：在肝硬化失代償期，患者應以臥床為主要休息方式，且平臥對減少患者的體能消耗有顯著作用，同時亦可減輕肝臟的負荷[3]。要養成規律的生活習慣，盡量不要用力排便，勿搬重物。但是由于過多的躺臥極易引起消化不良和情緒不佳等癥狀，因此，要根據患者自身的情況進行適量的活動，標準為未感到疲勞或乏力。⑥心理護理：肝硬化肝病進展的最后階段即為肝硬化失代償階段，該階段期間，患者處于病情較重時期，且沒有任何特效藥物或較好的治療方法。這就導致患者心理發生諸多問題，如焦慮、恐懼及敵對等，嚴重時甚至出現自殺行為[3]?；颊叩男睦斫】邓街苯佑绊懼委熜Ч?，護理人員應主動與患者溝通，了解患者的心理顧慮，有針對性地進行心理疏導，從而提高患者戰勝疾病的信心和決心，以提高患者治療效果及生活質量。

1.2.1.2 電話隨訪 由肝病方面專業知識豐富并有相關經驗的護理人員進行電話隨訪，隨訪時要嚴格按照《標準電話訪問手稿》做電話訪問[4]。電話訪問做到1次/7 d，15~30 min/次，同時要強化家庭訪視的相關干預措施。

1.2.1.3 門診隨訪 每個月進行一次肝病門診隨訪，通過肝病醫師進行規范用藥指導，同時對各項檢驗指標進行監測并調整治療方案，在對患者的復診預約進行督促及安排的同時，實現醫院同社區醫療機構的有效轉診溝通及協調。

1.2.2 對照組 患者簽署知情同意書，對患者和家屬進行一次健康教育指導，指導內容涉及飲食指導、用藥指導、體重監測方法、自我癥狀監測以及運動指導等，對患者提出的有關疾病的相關問題進行詳細的說明，同時派發《肝硬化患者手冊》，時長45~60 min。

1.3 評價標準

1.3.1 服藥依從性量表 應用MORISKY編制的服藥依從性量表[5]，該量表共計包含5個問題，每個問題附4個選項（分別為：根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到），并對其依次賦予1、2、3、4分，滿分合計20分，若分數越高就表明服藥依從性越好。

1.3.2 生活質量量表 源自美國明尼蘇達大學，目前已經被譯成多種語言版本，也在全球獲得了比較廣泛的應用[6]。MLHFQ包含疲倦等身體領域條目8項、沮喪等情緒領域條目5項以及其他領域條目8項，問題共計21個。若綜合得分越高就說明生活質量越差。就其中文版本來說，其有非常良好的信度及效度，Cronbach’s α系數為0.881，同SF-36的效標關聯效度是r=0.610，我國的應用比較廣泛。

1.3.3 事件發生概率比較 涵蓋再入院率及病死率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據統計，計量資料以（s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 服藥依從性比較 干預組患者1、3、6、12個月的評分均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 生活質量MLHFQ評分比較 干預組患者1、3、6、12個月的評分均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表1 干預前后兩組患者服藥依從性的比較（s） 分

表1 干預前后兩組患者服藥依從性的比較（s） 分

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表2 干預前后兩組患者MLHFQ得分的比較（s） 分

表2 干預前后兩組患者MLHFQ得分的比較（s） 分

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2.3 兩組患者的再入院情況及病死率的比較 干預組患者死亡3例，存活82例，對照組死亡10例，存活75例。兩組患者3、12個月的再入院情況及病死率比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組再入院情況及病死情況的比較

3 討論

3.1 自醫院到社區進行連續性護理的意義 自醫院到社區所進行的連續性護理切實體現了“以人為本”理念，也是醫院管理中比較先進的理念。能夠做到以患者為中心，就可以將對患者進行健康教育服務過程中的斷點重新相連接，全面利用好醫護人員、患者以及家庭的優勢[7-8]。在多方位、全角度的護理過程中，增進互動，建立良好的溝通渠道，確?；颊呓邮茏o理無斷點現象，這也是現代護理管理領域的一個新進展，連續性護理服務較好地滿足了患者對現代醫療服務的需求，同時也全面呈現了整體護理的深層次內涵[9-10]。

3.2 自醫院到社區連續性護理的個性化 通過對患者進行家庭訪視、電話隨訪、肝病門診隨訪以及健康教育講座等綜合性干預，有效彌補了各個措施各自的自身缺點[11-12]。在研究過程中，對于年齡處在70~80歲之間的患者而言，其部分人有聽力下降的情況，這時電話隨訪就很難達到有效溝通的目的，但可以對他們進行家庭訪視，同時對患者或其主要照護者實施干預措施，進而按照評估結果進行個體化干預措施編制，更好地滿足了患者中不同人群的不同需求，提高了護理質量。由于健康講座有受眾廣的特點，因此，患者在聽講座時，可以同講授者或其他患者進行溝通、交流，實現資源共享。干預組患者經過長期的干預，其基本養成了良好的自我護理習慣，隨時間推移，其生活質量的分值亦有慢慢增加跡象[12-13]。對照組于干預前期在生活質量及服藥依從性等方面確有一定程度的改善，但是，隨時間推移，由于缺乏連續性的強化干預措施，其各項指標均有下降的態勢。所以，連續性護理管理對患者的長期生活質量方面的改善有積極的作用，在減少再入院率及病死率方面具有切實的臨床意義。

本研究統計學分析可見，干預組經過對肝硬化失代償期患者進行綜合的連續性護理，干預組患者的各項指標評分均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。綜合的連續性護理使患者養成了良好的服藥依從性，降低了再入院率和病死率，提高了患者的生活質量，減少了患者的痛苦，減輕了護理者的負擔，也節省了大量的社會醫療資源，同時也為衛生資源的再分配及決策提供了可借鑒性的參考。由于肝病患者的住院時間相對較長，因此，肝病專科的病床很難滿足患者住院治療的需求[14-15]。開展連續性護理對提高臨床的治療效果起到了積極的作用。該護理方式在改善患者生活質量的同時，也提高了其自我護理能力的信心。采用自醫院到社區的連續性護理可以促進對肝硬化失代償期患者的有效管理。

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