支氣管鏡肺灌洗早期干預腦卒中相關肺炎療效觀察

林明江，陳鍵騰，湯秀珍 (南方醫科大學附屬新會醫院呼吸內科，廣東 江門 529100)

腦卒中患者發生肺炎后因咳嗽反射弱或消失，咯痰能力差，下呼吸道深部痰難以有效引流，嚴重者導致呼吸衰竭，需行氣管切開、機械通氣治療，一直是臨床治療難題。對于此類患者，如何盡快控制肺部感染，行支氣管鏡下肺泡灌洗治療經臨床研究實踐已證實為有效及安全的治療措施［1］。本研究觀察發病早期72 h 內與72 h 后進行比較，發現早期使用后能更好控制肺部炎性反應，并且平均住院時間明顯縮短。本文選取我院2013 年2 月～2014 年6 月共120 例腦卒中合并肺炎患者行支氣管鏡下肺泡灌洗治療療效分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇已經行頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦梗死或腦出血的卒中患者，出現以下情況:①新出現咳嗽、咯痰或原有咳嗽、咯痰癥狀加重;②發熱;③肺部有實變體征或肺部聽診聞及濕啰音;④血常規示:白細胞＞10.0×109/L 或＜4.0×109/L;⑤X 線胸片或胸部CT 示肺部有新發片狀、斑片狀浸潤陰影伴或不伴胸腔積液，滿足上述1 ～4 至少1 項及第5 項，排除肺結核、肺腫瘤、肺水腫、肺栓塞等其他肺疾病，符合腦卒中相關肺炎診斷共120 例，分成治療組和對照組各60例。

1.2 治療方法:兩組均積極治療腦卒中基礎病及常規抗感染、化痰治療。治療組:于肺炎發生72 h 內給予賓得EB－1530 支氣管鏡下行病灶所在肺葉、段支氣管灌洗，每次注入生理鹽水10 ml 后予充分吸引，視病灶范圍總共行灌洗3 ～5 次;對照組:于肺炎發生72 h 后用上述相同方法行肺泡灌洗。行支氣管鏡檢查及灌洗治療時需要實時監測血氧飽和度、脈搏，予鼻導管吸氧下保持血氧飽和度在90%及以上，檢查及灌洗總的時間控制在20 min 內，重癥病例視病情適當縮短操作時間及灌洗次數。

1.3 療效評估:有顯著療效:1 周后復查X 線胸片或胸部CT肺部炎性反應病灶較前吸收減少;無顯著療效:1 周后復查X線胸片或胸部CT 肺部炎性反應病灶較前無減少或病灶范圍增大;嚴重惡化:因病情進展、惡化需要行氣管切開或氣管插管呼吸機機械通氣病例數。

1.4 統計學方法:計數資料采用四格表資料χ2檢驗方法，計量資料采用t 檢驗方法，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較:由表1 結果示，治療組有效率81.67%，對照組有效率65.00%，治療組有效率明顯高于對照組，兩組差異有統計學意義(χ2=4.26，P ＜0.05)。

表1 治療組與對照組療效比較(例)

2.2 兩組平均住院時間比較:治療組平均住院(13.6.±2.5)d，對照組平均住院(16.2±2.9)d。治療組平均住院時間比對照組縮短，兩組差異有統計學意義(t=5.26，P ＜0.05)。

2.3 兩組嚴重惡化患者比較:治療組因病情惡化需要行氣管切開或氣管插管呼吸機通氣患者為3 例(5.00%)，對照組為5例(8.33%)，治療組惡化率略低于對照組，兩組差異無統計學意義(χ2=0.13，P ＞0.05)。見表2。

表2 治療組與對照組嚴重惡化患者比較(例)

3 討論

腦卒中患者因腦血管中樞病變導致喉返神經反射減弱或消失，臨床表現為咳嗽無力或咳嗽反射消失，反流誤吸機會明顯增加，容易出現下呼吸道感染，一旦出現肺部感染則明顯延長住院時間并增加病死率和病殘率，為患者能否康復的重要影響因素［2］。因患者咳嗽生理反射弱或消失，腦卒中患者發生肺炎后因痰液引流不暢可出現肺不張，即使使用敏感抗生素，肺部感染仍難控制，抗生素用藥時間長容易出現細菌耐藥，患者長期臥床易出現院內感染，嚴重者出現呼吸衰竭需要行氣管插管、氣管切開行呼吸機機械通氣治療，明顯延長治療療程，增加治療費用，并增加病死率。在未建立人工氣道(行氣管插管或氣管切開置管)前，一般護理直接使用吸痰管經口或鼻腔行吸痰非直視下進行操作帶有很大盲目性［3］，只能吸出鼻咽部以上分泌物，難以徹底清除喉部以下即下呼吸道的分泌物，臨床療效不佳。行支氣管鏡下肺灌洗可有效清除下呼吸道分泌物，并可留取深部痰培養為選擇有效抗生素提供病原學依據。支氣管鏡下肺灌洗在做好術前準備下，術中操作動作應輕柔，術中給予鼻導管吸氧，在血氧飽和度達到90%以上進行操作，短時間進行肺葉或肺段灌洗一般較為安全，如外周血氧下降可予負壓吸引后退鏡，待血氧飽和度升至90%可再行操作，總體時間盡量控制在20 min 內為宜。

相關文獻研究報道［4－5］，支氣管鏡下行肺泡灌洗治療肺部感染療效肯定，總有效率可達92.9%，較常規抗感染治療效果更顯著。本研究觀察在肺炎發生早期即在72 h 內盡快行支氣管鏡下灌洗治療的臨床療效，結果發現，治療組早期行支氣管鏡下灌洗治療后肺部炎性反應吸收好轉較對照組更顯著，能夠縮短病程，減少住院時間及費用，避免細菌耐藥及院內感染發生。所有病例在有效監護條件下行支氣管鏡直視下進行灌洗，無一例發生嚴重并發癥，有效清除氣道分泌物、解除氣道阻塞使肺復張。早期控制肺部炎性反應，減少呼吸衰竭發生，減少因缺氧而加重腦損害，為治療腦部疾病爭取時間，利于早期進行康復治療，減少病死率及病殘率。腦卒中患者發生肺炎時間較長，超過72 h 后肺部病灶易實變及出現肺不張情況，再行支氣管鏡灌洗臨床療效較早期實施欠佳。該研究顯示治療組嚴重惡化患者比對照組少2 例，但差異無統計學意義(P ＞0.05)，有待于增加統計病例數行大數據分析作進一步探討。

早期進行支氣管鏡灌洗治療臨床療效更優，在住院時間方面治療組較對照組明顯縮短，減少住院費用，也有利于后續的康復治療以減少病殘率。總之，早期行支氣管鏡下灌洗治療腦卒中相關肺炎有確切臨床應用價值，只要嚴格把握指征及操作規范，就是安全有效，值得臨床推廣的好方法。

［1］ 李 芳，夏明成.支氣管鏡肺泡灌洗治療腦卒中合并肺部感染的臨床觀察［J］.臨床肺科雜志，2012，17(8):1393.

［2］ 喬 華.早期支氣管肺泡灌洗在老年腦卒中并肺部感染治療的價值［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15(14):77.

［3］ 李志慶，曹國燦，張 磊，等.纖維支氣管鏡下沐舒坦肺泡灌洗對重癥腦卒中患者肺部感染的療效［J］.中國感染控制雜志，2011，10(3):175.

［4］ 劉鳳鳴，謝逢春，呂玉萍.纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染112 例臨床分析［J］.吉林醫學，2013，34(8):1442.

［5］ 甘 斌，黃業清.經纖維支氣管鏡灌洗治療重癥顱腦損傷合并肺部感染療效觀察［J］.吉林醫學，2012，33(32):7068.