路徑化管理老年髖部骨折病人疼痛的臨床觀察

陳方蕾，楊慶華，紀(jì)艷艷

髖部骨折是老年人的常見(jiàn)病及多發(fā)病，致殘率及致死率較高。隨著人口老齡化的到來(lái)，髖部骨折發(fā)病率有逐年增加趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道，髖部骨折約占骨科臨床的20%，1年內(nèi)死亡率可達(dá)33%［1］。世界衛(wèi)生組織的一份報(bào)告顯示，預(yù)計(jì)到2050年全球每年髖部骨折病人可能達(dá)到630萬(wàn)例，其治療費(fèi)用將達(dá)到1.31×1011億美元［2］。因此，髖部骨折的治療不僅是骨科臨床的重要研究課題，也是社會(huì)公共衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的一項(xiàng)艱巨任務(wù)。髖部骨折保守治療病人缺點(diǎn)是臥床時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多，采用保守治療死亡率是采用手術(shù)治療的2.5倍［3］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，手術(shù)治療成為大多數(shù)此類(lèi)骨折病人的首選［4］。手術(shù)方法有鋼板固定、髓內(nèi)釘固定、關(guān)節(jié)置換、外固定架等，疼痛是影響病人術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)及功能恢復(fù)的重要因素。老年病人普遍存在視聽(tīng)功能和認(rèn)知能力下降，影響了疼痛的主動(dòng)表達(dá)，給術(shù)后鎮(zhèn)痛帶來(lái)很多障礙。因此，有效的疼痛管理是老年髖部骨折后的首要目標(biāo)，是骨科臨床亟須解決的重要課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月—2014年8月我科收治的年齡≥60歲的老年髖部骨折病人146例，年齡60歲～99歲（79.64歲±9.09歲）。將146例病人隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組75例，試驗(yàn)組71例。兩組年齡、性別、病種、術(shù)式等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥60歲；一次單側(cè)髖部骨折（包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折）；接受關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定手術(shù)；能夠進(jìn)行主動(dòng)抗重力和部分／完全抗阻力活動(dòng)；骨折前日常生活活動(dòng)（ADL）量表（Barthel指數(shù)）＞70。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重認(rèn)知障礙，不能遵從醫(yī)囑要求進(jìn)行功能鍛煉，終末期病人

1.2 干預(yù)方法 告知病人填寫(xiě)知情同意書(shū)，進(jìn)行疼痛評(píng)估（VAS評(píng)分），將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例隨機(jī)分成兩組。

1.2.1 對(duì)照組 按照整體護(hù)理程序要求進(jìn)行術(shù)前疼痛教育，包括手術(shù)疼痛性質(zhì)、程度及變化特點(diǎn)、數(shù)字疼痛評(píng)估方法、疼痛治療措施，并及時(shí)了解病人術(shù)后疼痛程度，給予鎮(zhèn)痛治療。

1.2.2 試驗(yàn)組 組建以護(hù)理人員為主導(dǎo)的疼痛管理團(tuán)隊(duì)，在認(rèn)知行為療法指導(dǎo)下，對(duì)老年髖部骨折病人實(shí)施路徑化的疼痛管理，建立適合老年髖部骨折術(shù)后病人康復(fù)的無(wú)痛護(hù)理管理模式。

1.2.2.1 組建以護(hù)理人員為主導(dǎo)的疼痛管理團(tuán)隊(duì)選取病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，工作3年以上護(hù)士任組員，邀請(qǐng)?zhí)弁磳?zhuān)科護(hù)士、骨科醫(yī)生和康復(fù)科醫(yī)生參與，組成疼痛管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)編寫(xiě)老年髖部骨折無(wú)痛護(hù)理管理路徑，在研究期間，疼痛管理團(tuán)隊(duì)成員要持續(xù)性地接受疼痛管理技能培訓(xùn)和考核，平時(shí)負(fù)責(zé)識(shí)別疑難疼痛控制問(wèn)題并加以解決，檢查督導(dǎo)無(wú)痛護(hù)理管理路徑的實(shí)施，控制和保證疼痛管理的質(zhì)量。

1.2.2.2 制訂老年髖部骨折無(wú)痛護(hù)理管理路徑 根據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》、新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開(kāi)展以及醫(yī)生的診療計(jì)劃，以緩解老年髖部骨折疼痛為目標(biāo)，以認(rèn)知行為療法為理念指導(dǎo)，圍繞持續(xù)動(dòng)態(tài)的疼痛評(píng)估與反饋、心理支持、疼痛知識(shí)宣教、術(shù)后體位護(hù)理、術(shù)后漸進(jìn)式無(wú)痛功能鍛煉指導(dǎo)、院外延伸式疼痛管理，采取書(shū)寫(xiě)→修改→試用→再修改→定稿的循環(huán)程序，編寫(xiě)成老年髖部骨折無(wú)痛護(hù)理管理路徑，然后在此基礎(chǔ)上依據(jù)病人需求對(duì)病人實(shí)施疼痛管理。護(hù)理路徑統(tǒng)一制成表格，有規(guī)范的執(zhí)行方式和執(zhí)行時(shí)間，操作完成后執(zhí)行者簽名。

1.2.2.3 按路徑化管理，實(shí)施適合老年髖部骨折術(shù)后病人康復(fù)的無(wú)痛護(hù)理 病人入院時(shí)，由病房責(zé)任護(hù)士（若責(zé)任護(hù)士不在崗則由當(dāng)班護(hù)士）從計(jì)算機(jī)中輸出路徑單夾入路徑中，并按路徑表內(nèi)容進(jìn)行疼痛護(hù)理，對(duì)已實(shí)施的護(hù)理項(xiàng)目在序號(hào)處打鉤；疼痛管理小組不定期按路徑表內(nèi)容進(jìn)行檢查；在護(hù)理過(guò)程中遇無(wú)法按路徑表執(zhí)行的項(xiàng)目在路徑變異欄內(nèi)注明內(nèi)容、原因、方法。出院時(shí)將路徑表統(tǒng)一收回，組織人員進(jìn)行分析整理，使路徑表更加完善，更加適合臨床工作。路徑表內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 老年髖部骨折無(wú)痛護(hù)理管理路徑

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.3.1 疼痛評(píng)估 入院時(shí)及術(shù)后2h、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第3天、出院時(shí)對(duì)疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）結(jié)合WONG BAKER評(píng)分。VAS為一條10cm長(zhǎng)的直線(xiàn)，一端為0，表示無(wú)痛，另一端為10，表示最痛；中間部分表示不同程度的疼痛，由病人在上面標(biāo)記出最能代表其疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)。WONG BAKER表情圖適合不善于表達(dá)的老年病人。

1.3.2 病人髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定及住院時(shí)間 所有病人術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Hariss評(píng)分，以評(píng)價(jià)髖部康復(fù)程度，包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形等方面，總計(jì)1 0 0分。優(yōu)為9 0分～100分，良為80分～89分，中為70分～79分，差為70分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.0 5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人疼痛評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人疼痛評(píng)分比較分

2.2 兩組病人住院時(shí)間比較 對(duì)照組病人住院時(shí)間為14.31d±7.30d，試驗(yàn)組為14.60d±7.30d，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－0.248，P＝0.805）。

2.3 兩組術(shù)后功能恢復(fù)情況 因?yàn)檠芯繒r(shí)間的關(guān)系，對(duì)2013年上半年的研究病例50例進(jìn)行追蹤研究，在Harris評(píng)分上，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后1年時(shí)Harris評(píng)分差值（術(shù)前－術(shù)后）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8.785，P＝0.000）。說(shuō)明雖然兩組病人在評(píng)分的絕對(duì)值上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)于每個(gè)個(gè)體的生活與功能恢復(fù)情況，試驗(yàn)組明顯好于對(duì)照組。詳見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 路徑化的疼痛管理可操作性強(qiáng)，可以改善老年病人的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，對(duì)老年病人實(shí)施疼痛管理以后，手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后3d內(nèi)試驗(yàn)組疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組（均P＜0.01），出院后1年時(shí)Harris評(píng)分差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這對(duì)提高老年病人的醫(yī)療安全有重要作用。通過(guò)使用臨床路徑對(duì)老年髖部骨折病人進(jìn)行疼痛管理，可提高護(hù)士主動(dòng)管理疼痛的意識(shí)，避免護(hù)士因個(gè)人能力不足或知識(shí)水平差異造成的技術(shù)性失誤，調(diào)動(dòng)病人主動(dòng)參與管理術(shù)后疼痛的積極性，切實(shí)解除病人的身心痛苦，有積極的臨床意義，具有可操作性［5］。

3.2 老年人感覺(jué)和認(rèn)知功能降低，疼痛管理要綜合考慮 老年人感覺(jué)和認(rèn)知功能的降低削弱了他們感知和表達(dá)疼痛的能力。有許多因素如文化程度、個(gè)性、性別、過(guò)去的疼痛經(jīng)歷等影響老年人疼痛的溝通與評(píng)估［6］。本研究除了利用疼痛評(píng)估工具外，還結(jié)合老年人的病史，觀察病人的情緒，耐心與病人溝通；老年人感覺(jué)不敏感，相應(yīng)的形容詞可能比實(shí)際疼痛要輕，給治療、護(hù)理帶來(lái)一定的困難，要注意甄別。老年人言語(yǔ)表達(dá)不清，在與之溝通時(shí)，需要借助圖表和手勢(shì)。老年人一般較為孤獨(dú)，與外界和社會(huì)的聯(lián)系相對(duì)較少，其生理及心理上的痛苦難以得到傾訴和理解，因而存在相當(dāng)程度的心理問(wèn)題。另外，在高齡老年人中，對(duì)疼痛的認(rèn)知水平參差不齊，部分高齡老年人 采取對(duì)疼痛忍耐的態(tài)度，認(rèn)為可忍受的疼痛不需就醫(yī)。為此，在進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)對(duì)其心理狀況進(jìn)行評(píng)估，并同時(shí)給予治療。同時(shí)對(duì)高齡老年人進(jìn)行疼痛知識(shí)教育，以提高其認(rèn)知水平。

3.3 實(shí)施路徑化的疼痛管理存在的問(wèn)題 本研究只分析了術(shù)后3d和出院時(shí)，沒(méi)有對(duì)整個(gè)住院過(guò)程進(jìn)行分析。評(píng)估時(shí)間在白天，沒(méi)有對(duì)夜間疼痛做一個(gè)分析，也沒(méi)有對(duì)疼痛進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，也許影響了疼痛控制的效果［7］。實(shí)際上，病人的疼痛感在21：00～22：00時(shí)間段多為入睡前最敏感的時(shí)間段［8］。但是，實(shí)際工作中，夜班護(hù)理人力短缺，無(wú)法保證及時(shí)有效的動(dòng)態(tài)評(píng)估。今后應(yīng)加強(qiáng)病人和家屬的宣教，讓病人和家屬主動(dòng)參與疼痛管理，彌補(bǔ)護(hù)理人員的不足。

4 小結(jié)

術(shù)后疼痛是每一位髖部骨折病人必須面對(duì)的問(wèn)題，髖部手術(shù)的術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后的致殘率和病死率也比其他部位的骨折要高。髖部骨折病人的疼痛管理是一個(gè)長(zhǎng)期的、需持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的課題。影響髖部骨折術(shù)后疼痛程度的因素很多，包括病人的年齡、骨折類(lèi)型、手術(shù)方式和鎮(zhèn)痛方法，需要進(jìn)行深入詳細(xì)的研究。

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