不同呼吸機撤機策略臨床效果觀察及護理

薛 芳，許文冰，胡艷雯，姚 萍

機械通氣的撤離是指使用機械通氣的病人原有病情得到改善以后且病人自身的通氣與換氣功能得到了一定的改善后，逐漸撤除呼吸作用對機械通氣的依賴，是病人完全恢復(fù)自主呼吸的過程［1］。呼吸機撤除能夠減少呼吸機相關(guān)的并發(fā)癥，降低感染的幾率，對搶救成功率的提高有很大幫助［2］。臨床實踐表明，撤機之后仍有10%～15%的病人需要再次插管，因此對撤機條件和時間的考證非常重要，在適合的時候撤機不需要再插管，既能夠減少各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率，又能夠減少病人及其家屬的經(jīng)濟負擔(dān)和心理負擔(dān)［3］。目前，臨床上有多種撤機方案，但是對于不同撤機方案效果探究的報道卻較少，筆者對撤機困難的病人采用不同的方式進行撤機，并比較病人的各項指標(biāo)，探討最佳的撤機方案。現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月—2012年12月在我院重癥監(jiān)護室因呼吸衰竭行呼吸機治療的病人60例，其中女34例，男26例；年齡26歲～74歲（58.64歲±11.65歲）。隨機分為 A、B、C 3組各20例，3組病人在病情嚴(yán)重程度、年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有病人均為自愿參與研究，并簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：①機械通氣治療時間大于48h，病人經(jīng)過治療后病情有所好轉(zhuǎn)；②病人的各項氧合指標(biāo)均符合撤機條件，血流動力學(xué)均達到穩(wěn)定狀態(tài)；③未使用鎮(zhèn)靜類藥物，且身體耐受情況較好。

1.2 撤機方法 A組：采用呼吸機智能模式脫機，應(yīng)用德國Drager EvitaXL型智能模式呼吸機，呼吸機主技能監(jiān)控病人的呼吸指標(biāo)，自動進行調(diào)整，指導(dǎo)各項指標(biāo)達到可以撤離呼吸機為止。B組：采用醫(yī)生經(jīng)驗脫機模式，醫(yī)生根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，判斷病人的身體情況，自主調(diào)節(jié)呼吸機以及撤離工作。C組：采用護士主導(dǎo)脫機模式，護士全程根據(jù)病人情況，自主調(diào)節(jié)呼吸機以及撤離工作。

1.3 撤機時的護理

1.3.1 心理護理 使用機械通氣的病人多屬于重癥病人，存在焦慮、抑郁等不良心理狀況，需要對病人進行心理疏導(dǎo)，講解呼吸機治療的目的，使病人積極配合治療，消除心理壓力，增加護患之間的交流，減輕病人的痛苦。

1.3.2 撤機護理 長時間使用呼吸機的病人需要較長的時間才能夠恢復(fù)自主呼吸，撤機過程中應(yīng)注意加強護理，包括藥物和器械的使用，對病人各項參數(shù)的詳細記錄，增加巡視次數(shù)。在撤機過程中應(yīng)予陪床，注意氧氣的濕度，隨時讓病人排痰，保證撤機和病人自主呼吸的順利進行［4］。

1.4 觀察指標(biāo) ①基本資料，包括性別、年齡及基本呼吸參數(shù)（呼吸支持時間、呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、氧合指數(shù)）；②撤機成功率；③通過撤機時間、ICU入住時間以及通氣并發(fā)癥的發(fā)生率比較不同撤機方案間的效能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗，對撤機成功率影響因素的研究采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病人一般情況比較（見表1）

表1 3組病人一般情況比較

2.2 3組病人撤機效能比較（見表2）

表2 3組病人撤機效能比較

2.3 3組病人撤機成功率比較（見表3）

表3 3組病人撤機成功率比較 例（%）

2.4 撤機失敗影響因素的Logistic回歸分析（見表4）

表4 撤機失敗影響因素的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清清蛋白水平、呼吸機相關(guān)肺炎、不良心理因素以及機械通氣時間是撤機失敗的影響因素。

3 討論

呼吸機是重癥病人維持呼吸的主要方式，臨床使用率較高，但是撤機困難也一直是臨床存在的主要問題［5］。本研究主要通過比較不同撤機策略的效能，分析撤機失敗的影響因素，選擇一種較好的撤機策略配合全面、合理的護理措施，提高呼吸機撤機的成功率。從本次研究結(jié)果可以看出，A組采用呼吸機智能模式脫機策略效果最好。撤機過程中可以減少病人呼吸消耗，促進呼吸肌功能的恢復(fù)。病人的潮氣量基本靠自主呼吸獲得，有助于機械通氣的撤離［6］。病人肺功能的恢復(fù)是一個緩慢的過程，撤機開始時病人的肺功能并沒有完全恢復(fù)，該方法逐漸降低壓力，給予肺功能一個恢復(fù)的過程和時間，使病人更快地適應(yīng)撤機過程，縮短撤機時間，且撤機成功率較高，有利于病人的預(yù)后［7］。本 研究結(jié)果顯示，A組撤機成功率高于B組、C組；撤機時間、ICU時間短于B組、C組；并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于C組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。可以看出，呼吸機智能模式脫機策略明顯優(yōu)于醫(yī)生經(jīng)驗脫機和護士主導(dǎo)脫機策略，且操作簡單，縮短撤機時間，撤機成功率高，病人并發(fā)癥少，降低成本。對撤機失敗的影響因素分析顯示，血清清蛋白、呼吸機相關(guān)肺炎、不良心理因素以及機械通氣時間是撤機失敗的主要影響因素。因此，在臨床護理過程中，應(yīng)制定個體化的護理策略。首先，及時補充各種營養(yǎng)物質(zhì)，滿足機體的營養(yǎng)需求，避免因能量不足通過分解肌肉來提供能量［8］。其次，盡可能縮短通氣時間，以減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。長時間機械通氣使病人對呼吸機的依賴加強，呼吸肌在不適用的情況下功能發(fā)生衰退，不利于呼吸肌的撤離［9］。第三，重視病人的心理護理，尤其注意在日常護理中增強病人撤機后恢復(fù)健康的信心，避免對撤機的恐懼心理［10］。

綜上所述，呼吸機智能模式脫機策略效果最好，操作簡單、縮短撤機時間、撤機成功率高、病人并發(fā)癥少、降低成本，在日常護理中可以通過補充能量、心理護理以及縮短通氣時間等護理方法來提高撤機成功率。

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