腹腔鏡骶骨陰道固定術的圍術期護理

劉 淳，于會勇

盆腔器官脫垂（POP）是婦科較常見的一種疾病［1］，因諸多因素導致盆底支持組織薄弱，致使盆腔器官下移引起器官位置、功能異常。腹腔鏡骶骨陰道固定術（laparoscopic sacral colpopexy，LSC）成功率較其他術式高［2，3］，因其微創、有效、安全，成為治療頂端脫垂的“金標準”術式，但由于術中易發生骶前區出血、手術時間較長、縫合技術水平要求高等導致手術難度大，術后并發癥的預防和圍術期護理極為重要。2012年6月—2013年6月我科為20例POP病人實施腹腔鏡骶骨陰道固定術，經過精心護理，病人術后恢復良好?，F將腹腔鏡骶骨陰道固定術的圍術期護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年6月—2013年6月收治的20例POP病人，年齡35歲～72歲，平均年齡53歲。全部為經產婦，病程3個月至22年。脫垂程度：采用1996年Bump等提出的盆腔器官脫垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation，POP－Q）進行分期［4］，子宮脫垂Ⅱ度4例，子宮脫垂Ⅲ度～Ⅳ度16例，合并陰道前壁Ⅱ度～Ⅳ度膨出6例，合并陰道后壁Ⅲ度～Ⅳ度膨出4例，6例穹窿Ⅲ度～Ⅳ度膨出，合并重度陰道前后壁膨出。本組中3例POP病人有嚴重排尿困難、排尿不凈，2例POP病人伴頑固性便秘，均需還納脫出物才能排便及排尿。合并高血壓3例，糖尿病2例，合并壓力性尿失禁5例。

1.2 圍術期護理

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 心理護理 病人由于盆底功能障礙性疾病的困擾，脫出的盆腔器官炎癥影響日常生活，使病人易出現煩躁、焦慮的情緒。此時，護士應耐心地與病人進行溝通，了解其需求，對病人的疾苦表示理解；根據病人的心理問題做好心理疏導，講解POP的相關知識、LSC手術的相關知識和預后情況；入院時熱情接待病人，介紹病房環境，介紹其主管醫生和責任護士，減少陌生感，使其盡快適應環境；需臥床休息的病人，應落實其生活護理，做好病人家屬工作，取得家屬的理解和支持，促進病人早日康復。

1.2.1.2 陰道準備 保持外陰及陰道清潔干燥，術前3d給予1∶1 000高錳酸鉀溶液坐浴，每天1次或2次，每次20min～30min，坐浴液溫度41℃～43℃，避免燙傷；術前3d每日碘伏擦洗陰道1次；對于絕經病人、陰道黏膜明顯萎縮及黏膜有潰瘍者術前2周開始涂雌激素軟膏每天1次，待潰瘍治愈后再行手術；術日給予陰道灌洗消毒1次，如病人子宮脫出宮頸口，沖洗時應將脫出的子宮還納于陰道內，注意動作輕柔，以減輕病人的不適感。

1.2.1.3 腸道準備 術前1d下午給予復方聚乙二醇電解質散137.15g加2 000mL水2h內口服，術前晚行肥皂水灌腸2次，注意觀察病人排便情況。術前1d給予流質飲食，術日禁食水。

1.2.1.4 術區皮膚準備 術日行手術區皮膚準備，防止在手術時毛發上的細菌進入傷口而引發感染。備皮范圍：自臍上5cm～10cm至會陰部，包括腹股溝、大腿內側上1／3處，下至肛門以下5cm，兩側至腋中線皮膚。因術中Trocar穿刺部位需在臍中，所以臍部應重點給予清潔消毒，一般先用松節油去除臍孔污物，清潔后再用碘伏擦拭消毒。

1.2.1.5 血糖、血壓的控制 對于合并糖尿病、高血壓的病人，術前給予積極治療，控制血糖和血壓，以免影響術中麻醉和手術的進行。

1.2.2 術后護理

1.2.2.1 術后體位 根據手術、麻醉方式，選擇合適體位。全身麻醉術后病人取去枕平臥位6h，頭偏向一側，防止嘔吐物誤入氣管，病人清醒后可墊軟枕，協助病人取舒適體位。

1.2.2.2 病情觀察 病人回房后給予持續氧氣吸入6h，氧流量為3L／min；持續心電監測及指脈氧飽和度監測6h～10h。嚴密監測生命體征，30min 1次，待病情平穩后每小時監測1次。術日應密切觀察病情變化，如病人主訴、精神狀態、面色、傷口敷料、腹部體征等，便于及時發現和處理術后可能發生的并發癥。

1.2.2.3 疼痛護理 行LSA的病人術后傷口疼痛一般不明顯，偶有右下腹痛或腰部疼痛，一般可耐受，不需應用止痛藥。

1.2.2.4 傷口護理 術后24h內嚴密觀察陰道、腹部皮膚切口有無滲液、滲血、血腫，一旦傷口有滲血滲液發生，及時通知醫師給予更換敷料，注意預防傷口感染。術后常規陰道內填塞碘伏紗布壓迫止血，術后48 h將碘伏紗布取出。取出碘伏紗布后應注意觀察病人有無陰道出血。如有出血，注意觀察出血量、出血部位及性質，如有異常及時報告醫生并給予相應的治療措施。

1.2.2.5 飲食護理 術后6h內禁食水，6h后可進流質飲食，先飲水少量，無惡心等不適可再少量多次進食小米湯，忌食奶類和甜食等易產氣食品，預防腸梗阻的發生，肛門排氣后可進半流質飲食，排便后可進普食。

1.2.2.6 預防便秘 保持大便通暢，多食蔬菜、水果，觀察大便排泄情況，有無陰道流便、便血，以便及時發現是否直腸受損。出現便秘者，指導病人有便意時應及時如廁，避免長時間保持蹲位，必要時遵醫囑給予緩瀉劑，防止腹壓增高，影響手術療效。

1.2.2.7 尿管護理 術前排尿異常的病人，術后觀察排尿情況更為重要。術后保持尿管通暢，每日會陰護理2次，保持會陰部位的清潔，預防逆行感染；術后4d～5d拔尿管，囑病人多飲水，指導其盡早自行小便，并注意觀察病人的排尿情況。排尿后給予腹部B超測定膀胱殘余尿量，了解病人膀胱功能恢復情況。本組1例病人術后第4天拔除尿管后發生尿潴留，給予重置尿管，并指導其做縮肛運動，深吸氣，將肛門向上提，后放松，再往上提，一提一松，反復收縮肛門，每次收縮5s后放松，反復進行15min，每日3次或4次。術后第7日拔除尿管，未再發生尿潴留。

1.2.2.8 壓瘡及下肢深靜脈血栓的預防 術日協助病人床上活動，1h～2h床上翻身1次，翻身時盡量將病人身體抬起，避免拖、拉、拽，以防擦傷皮膚，預防壓瘡的發生。術日病人回病房后注意下肢保暖，可按摩雙下肢，采用空氣波壓力治療儀對雙下肢進行治療。術后12h遵醫囑給予低分子肝素鈣皮下注射，每日2次，使用5d～7d；術后協助病人床上活動及適當下床活動，促進血液循環，從而預防下肢深靜脈血栓的形成。若術后病人出現下肢紅腫、疼痛、淺靜脈擴張、皮溫升高、Homans征（＋）應及時給予處理，協助病人抬高患肢，50%硫酸鎂濕敷，并給予溶栓祛聚抗凝治療，以免發生靜脈性壞疽和肺栓塞［5］。

1.2.2.9 心理護理 LSC術后護士應關心愛護病人，及時與其進行溝通，以便了解病人的需求；告知病人LSC術后注意事項，緩解其焦慮和緊張的情緒，使其能夠主動參與并配合治療、護理，促進術后的康復。

1.2.3 出院指導 指導病人出院后堅持進行盆底肌功能鍛煉，如做縮肛運動；指導病人改變腹壓增高的行為方式、生活習慣，如長期站立、蹲位、負重、慢性咳嗽、便秘等。告知病人適當的鍛煉，勞逸結合，增強體質；對于合并慢性咳嗽、便秘者，指導其及時進行相應治療。病人術后3個月內禁止性生活，術后兩周可恢復一般的活動。術后繼續使用雌激素軟膏，減少網片外露的可能。

1.2.4 隨訪調查 20例病人均完成術后1個月、6個月、12個月的隨訪。對病人主觀滿意度調查采用盆底功能障礙性疾病癥狀問卷（PFDI－20）、盆底疾病生活質量影響問卷（PFIQ－7）及性生活質量問卷（PISQ－12）。將術后無自覺癥狀，其中包括盆腔（陰道異物感、盆腔下墜感、膀胱排空障礙）、腸道（排便無力感）及膀胱癥狀（尿頻、壓力性尿失禁及排尿困難），定義為主觀治愈；術后POP－Q分類0度定義為客觀治愈，POP－QⅡ度以上定義為復發［6］。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用方差分析。

2 結果

20例病人中，1例病人術后第2日拔除尿管后發生尿潴留，經重置尿管后治愈。所有病人術后無臟器損傷、嚴重出血、感染、網片外露侵蝕等嚴重并發癥。術后客觀治愈率為100.00%，主觀治愈率為85.71%。20例病人均完成術后隨訪，未見復發。PFD－20評分、PFIQ－7評分術后明顯降低，PISQ－12評分術后明顯增加，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 20例病人手術前后PFDI－20、PFIQ－7、PISQ－12評分比較（±s） 分

表1 20例病人手術前后PFDI－20、PFIQ－7、PISQ－12評分比較（±s） 分

隨訪時間 PFDI－20 PFIQ－7 PISQ－12術前 111.40±22.72 101.71±10.27 31.71±7.67術后1個月 27.71±11.07 23.00±6.53 20.14±7.22術后6個月 22.28±7.43 18.72±4.11 42.57±9.73術后12個月 16.14±3.67 16.57±4.16 56.14±12.08 F 值 80.071 429.156 19.296 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

盆底功能障礙性疾?。≒FD）是由各種原因引起盆底結構缺損而導致的盆底功能缺陷。隨著人口老齡化，盆腔器官脫垂的發病率逐漸升高，嚴重影響中老年女性的生活質量。據Maher等［7］報道，盆腔器官脫垂的修復手術已占到普通婦科大手術的40%［7］。腹腔鏡骶骨陰道固定術治療中盆腔缺陷或頂端缺損療效肯定，能夠較好地恢復陰道軸和保持足夠的陰道長度，性生活滿意，效果持久，該手術具有成功率高、術后復發率低、創傷小、視野開闊、術后恢復快等優點，是治療盆腔器官脫垂的有效方法［8］，給予針對性的圍術期護理措施對改善病人術后生活質量有著積極意義。術前合并癥的控制和治療，可以確保手術的安全進行；LSC術后早期常見的并發癥為傷口感染、泌尿系感染和腸梗阻；晚期并發癥為陰道前后壁膨出、新發壓力性尿失禁（SUI）、穹窿脫垂及補片暴露、性生活困難等。因此，護士認真做好LSC并發癥的預防和護理是手術順利完成的保證。術后體位護理，可預防麻醉副反應及壓瘡的發生；術后行雙下肢空氣波壓力治療和低分子肝素鈣的應用，可有效預防下肢深靜脈血栓的形成；飲食指導可增強胃腸蠕動，增加機體營養；術后傷口護理、大小便及病情的觀察、護理，均有助于促進病人術后的康復；護士通過與病人溝通，及時了解其心理狀態，并給予相應的心理安慰和心理疏導，滿足其需求，可取得病人的配合，提高醫護人員的工作效果；出院宣教中，指導病人進行必要的盆底肌鍛煉，正確應用雌激素軟膏，預防病人術后晚期并發癥的發生，提高病人的治愈率。

綜上所述，腹腔鏡下骶骨陰道固定術關鍵解剖位置清晰可見，縫合效果可靠，縫合后的陰道軸向更符合生理要求，是治療子宮脫垂和陰道穹窿脫垂安全、有效的方法［9］。隨著腹腔鏡手術應用范圍的不斷拓展，操作難度的增加，腹腔鏡手術的并發癥也日漸受到臨床醫護人員的重視。通過術前充分的準備和術后精心的護理，有效預防和減少了LSC術后并發癥的發生，減輕了POP病人的痛苦，提高了其生命質量。

［1］ 黃志宏，左約維，羅懷欽.經陰道骶棘韌帶懸吊術治療盆腔器官脫垂的療效觀察［J］.中國全科醫學，2012，15（7C）：2464－2465.

［2］ Gabriel B，Nassif J，Barata S，etal.Twenty years of laparoscopic sacrocolpopexy：Where are we now［J］.Int Urogynecol J，2011，22（9）：1165－1169.

［3］ Mather CF，Feiner B，DeCuyper EM，etal.Laparoscopic sacral colpopexy versus total vaginal mesh for vaginal vault prolapse：A randomized trial［J］.Am J Obstet Gynecol，2011，204（4）：1－7.

［4］ 王桂娣，唐國靜，福瑞華.對婦科病人實施溫馨手術服務的探討［J］.中華護理雜志，2004，39（10）：763.

［5］ Panagopolou V，Tzimas P，Arampatzis P，etal.The effects of physostigmine on recovery from general anesthesia in elderly patiants［J］.Minerva Anestesiol，2011，77（4）：401－407.

［6］ 吳燕菁，單淑芝，石彬.腹腔鏡下骶骨陰道固定術7例臨床分析［J］.實用婦產科雜志，2012，28（8）：696－698.

［7］ Maher CF，Carey MP，Murray CL.Laparoscopic suture hysteropexy for uterine prolapse［J］.Obstel Gynecol，2010，97（6）：1010－1014.

［8］ 郎景和.婦科泌尿學與盆底重建外科：過去、現在與將來［J］.中華婦產科雜志，2005，40（3）：145－147.

［9］ Zeng LQ，Chou Danny，Wong Felix，etal.Laparoscopic sacral colpopexy with Gynemesh for wzginal vault prolapse［J］.Chin J Obstets Gynecol，2012，47（2）：154－157.