授權(quán)教育對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人治療依從性及生活質(zhì)量的影響

余 菊，林 征，張 育，李國(guó)青

授權(quán)教育是近幾年被引入我國(guó)并逐漸被人們所認(rèn)知的一種新型的教育方式，是幫助病人發(fā)展知識(shí)、技能、態(tài)度和自我意識(shí)的教育過(guò)程，能促進(jìn)病人更好地進(jìn)行自我決策和自我管理［1］。我科將授權(quán)教育理論應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的健康教育中，探討授權(quán)教育對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）病人的治療依從性、生活質(zhì)量及健康狀況的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年9月—2012年12月在風(fēng)濕免疫科就診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人80例，采用單純隨機(jī)抽樣方法（計(jì)算機(jī)模擬評(píng)定法）分為兩組。干預(yù)組40例，其中門診病人19例，住院病人21例；對(duì)照組40例，其中門診病人22例，住院病人18例。經(jīng)過(guò)前期調(diào)查，兩組病人在性別、年齡、病程、治療依從性及疾病活動(dòng)度（DS28）評(píng)分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2009年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；無(wú)糖尿病、高血壓、腦血管病等其他原發(fā)性慢性疾??；無(wú)精神、心理疾病史。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)健康教育模式，將各種健康知識(shí)傳授給病人；干預(yù)組采用授權(quán)教育，3個(gè)月后比較兩組病人治療依從性、生活質(zhì)量。

1.2.1 授權(quán)教育方式和內(nèi)容 成立健康教育小組，小組成員3人～5人，由風(fēng)濕病?？漆t(yī)生和護(hù)士組成，統(tǒng)一培訓(xùn)。干預(yù)組進(jìn)行授權(quán)教育3個(gè)月，根據(jù)病人存在的問(wèn)題、病人的需要采取多樣化的方法進(jìn)行授權(quán)教育，如利用病友會(huì)、住院或門診舉辦健康知識(shí)講座，講授疾病相關(guān)知識(shí)；利用醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診及隨訪、電話干預(yù)、電腦傳遞干預(yù)信息等與病人建立個(gè)別聯(lián)系，制定個(gè)性化自我管理計(jì)劃并督促其按計(jì)劃實(shí)施相關(guān)措施。

1.2.1.1 相關(guān)知識(shí)講授 通過(guò)病友會(huì)講授疾病知識(shí)，每半個(gè)月1次，共3次。部分不能參加病友會(huì)的病人可以在門診或病房觀看反復(fù)播放的宣傳視頻，向病人講解RA的病因、誘因、主要表現(xiàn)、檢查意義、預(yù)后、常用藥物、康復(fù)鍛煉方法、生活方面注意事項(xiàng)等。授課結(jié)束后，發(fā)放健康宣教手冊(cè)，強(qiáng)化病人對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。研究者給予病人信息、信念和信心，充分應(yīng)用病人生活中的經(jīng)驗(yàn)和技巧，避免灌輸式教育。

1.2.1.2 協(xié)助病人明確自身存在的問(wèn)題 要求病人思考遵醫(yī)囑服藥以及配合功能鍛煉的好處，分析自己為什么不依從、依從性差的原因。研究者可以有選擇性地詢問(wèn)：①你目前最大的困難是什么？②你最希望了解哪方面的知識(shí)？③生活中有什么與你治療疾病存在沖突？④平常你是怎么克服困難的？⑤你對(duì)這個(gè)問(wèn)題是怎么看的？研究者主要充當(dāng)傾聽者的角色，鼓勵(lì)病人自我表達(dá)。

1.2.1.3 鼓勵(lì)病人表達(dá)情感 幫助病人分析服藥依從、定期復(fù)診、參與功能鍛煉以及注意保暖后，身體以及心理方面產(chǎn)生的變化，分享其感受，幫助解決病人提出的疑惑和心理壓力，如RA是否可能使關(guān)節(jié)致殘？我的疾病嚴(yán)重到什么程度？RA也會(huì)導(dǎo)致器官組織的病變嗎？RA是否需要長(zhǎng)期吃藥？激素會(huì)使我的形象變得很可怕嗎？等等。通過(guò)專業(yè)知識(shí)的講解，引導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)及對(duì)待疾病，樹立自我管理的信念，主動(dòng)參與自我管理。

1.2.1.4 幫助病人制定個(gè)性化的管理目標(biāo)和計(jì)劃根據(jù)病人的個(gè)體差異，研究者和病人共同商量，參與制定切實(shí)可行的疾病管理計(jì)劃。研究者應(yīng)以病人的意愿為中心，適時(shí)提供專業(yè)指導(dǎo)，在不違反原則的基礎(chǔ)上應(yīng)充分尊重病人的思想。

1.2.1.5 協(xié)助病人評(píng)價(jià)目標(biāo)與計(jì)劃完成情況 要求病人根據(jù)自身存在的問(wèn)題，提出行為改變目標(biāo)，即遵醫(yī)囑服藥、適當(dāng)功能鍛煉、定期復(fù)診和注意保暖的嘗試計(jì)劃和步驟。研究者的工作是幫助病人確認(rèn)他們所做的決定的好處和不利的方面，給予恰當(dāng)?shù)膶I(yè)指導(dǎo)，鼓勵(lì)病人尋找社會(huì)支持，共同參與計(jì)劃完成情況的自我管理。對(duì)偏離計(jì)劃和未能達(dá)成的目標(biāo)進(jìn)行分析，共同提出解決的辦法或修訂計(jì)劃，確保計(jì)劃及時(shí)完成，達(dá)到預(yù)期效果。在每次授課結(jié)束或個(gè)別指導(dǎo)半個(gè)月后進(jìn)行電話隨訪或門診復(fù)診，了解病人的病情動(dòng)態(tài)以及計(jì)劃的完成情況，鼓勵(lì)病人之間主動(dòng)交流，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 測(cè)評(píng)工具 ①使用一般資料問(wèn)卷、RA病人治療依從性調(diào)查表進(jìn)行一般情況、治療依從性調(diào)查。一般資料問(wèn)卷為自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、個(gè)人月收入、確診病程等。RA病人治療依從性調(diào)查表，參考 Morisky等［3］推薦的 Morisky－Green測(cè)評(píng)表，從是否堅(jiān)持藥物治療、定期復(fù)診、適量鍛煉、注意保暖4個(gè)方面10個(gè)問(wèn)題來(lái)評(píng)價(jià)RA病人的治療依從性，進(jìn)行定量測(cè)評(píng)。1分為根本做不到，2分為偶爾做得到，3分為基本做得到，4分為完全做得到。前7個(gè)問(wèn)題為服藥依從性判斷，總分≥21分判定為服藥依從性好，否則為依從性不好。后3個(gè)問(wèn)題分別是定期復(fù)查、功能鍛煉和注意保暖的依從性判斷，每項(xiàng)得分≥3分，代表依從性好，否則為依從性不好?？偡帧?0分為依從，否則為不依從［4］。②生活質(zhì)量采用簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表（SF－36）問(wèn)卷［5］測(cè)評(píng)，包括8個(gè)維度36項(xiàng)，各項(xiàng)指標(biāo)均按百分制評(píng)分，各維度計(jì)分采用累加法，以標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)，各維度得分為0分（最差）～100分（最好）。③健康狀況評(píng)定采用健康狀況評(píng)定量表（HAQ）問(wèn)卷［6］測(cè)評(píng)，量表共有20個(gè)條目，包括穿衣與梳洗、起身、進(jìn)食、步行、個(gè)人衛(wèi)生、伸手取東西、緊握、活動(dòng)8個(gè)方面的日?；顒?dòng)功能，回答有4個(gè)選項(xiàng)，即沒有任何困難、有些困難、非常困難、不能完成，分別計(jì)分0分、1分、2分、3分，得分越高，功能越差。

1.2.3 授權(quán)教育質(zhì)量控制 授權(quán)教育人員由風(fēng)濕免疫科專職護(hù)士組成，所有人員均經(jīng)過(guò)授權(quán)教育相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，熟悉授權(quán)教育的步驟和要求，專業(yè)知識(shí)扎實(shí)，能夠幫助病人發(fā)現(xiàn)并分析自身存在的問(wèn)題，并能有效解答病人的疑惑，為授權(quán)教育質(zhì)量提供保證。在問(wèn)卷調(diào)查方面，所有的研究人員均經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病人解疑釋惑，及時(shí)指導(dǎo)病人正確填寫量表，對(duì)收回的資料進(jìn)行雙人復(fù)核，最大限度地減少差錯(cuò)的發(fā)生。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)由調(diào)查員逐一登記收錄后，雙人輸入Excel文檔。用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般情況比較例

2.2 兩組病人干預(yù)前治療依從性比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前治療依從性比較 例（%）

2.3 兩組病人干預(yù)前生活質(zhì)量和健康狀況評(píng)分比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前生活質(zhì)量和健康狀況評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組病人干預(yù)前生活質(zhì)量和健康狀況評(píng)分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 生活質(zhì)量 健康狀況干預(yù)組 40 56.700±8.312 23.820±2.433對(duì)照組 40 58.600±8.530 24.670±1.295 t值 0.151 1.940 P 0.123 0.091

2.4 兩組病人干預(yù)后治療依從性比較（見表4）

表4 授權(quán)教育后兩組治療依從情況例（%）

2.5 兩組RA病人生存質(zhì)量及健康狀況評(píng)分（見表5）

表5 兩組病人干預(yù)后生活質(zhì)量和健康狀況評(píng)分比較（±s） 分

表5 兩組病人干預(yù)后生活質(zhì)量和健康狀況評(píng)分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 生活質(zhì)量 健康狀況干預(yù)組 40 85.600±18.571 14.800±4.591對(duì)照組 40 70.200±19.247 20.400±5.024 t值 14.871 －8.597 P 0.001 0.004

3 討論

目前國(guó)內(nèi)RA的治療原則是早期治療、聯(lián)合用藥、個(gè)性化治療方案、功能鍛煉［7］。藥物治療、功能鍛煉、定期復(fù)診、注意保暖、避免寒冷刺激是RA病人控制疾病進(jìn)展及避免復(fù)發(fā)的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，授權(quán)教育組病人的藥物治療、定期復(fù)查、適當(dāng)鍛煉、注意保暖依從性明顯高于常規(guī)護(hù)理組，表明授權(quán)教育可以促進(jìn)RA病人治療依從性。通過(guò)授權(quán)教育，教育者首先將病人作為朋友進(jìn)行交談，更多的時(shí)候是作為一個(gè)傾聽者，了解病人的思想動(dòng)態(tài)和不能依從的原因，適時(shí)給予專業(yè)指導(dǎo)，協(xié)助病人糾正錯(cuò)誤想法，克服存在的困難，與病人共同探討適宜的個(gè)性化治療計(jì)劃，指導(dǎo)病人運(yùn)用恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間和方式，通過(guò)電話回訪和利用社會(huì)支持來(lái)提高治療依從性。同時(shí)通過(guò)授權(quán)教育，病人自我管理意識(shí)增強(qiáng)，愿意通過(guò)電話、短信、網(wǎng)絡(luò)、病友會(huì)等形式及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)病情動(dòng)態(tài)，提高治療依從性。授權(quán)教育組的SF－36評(píng)分和健康狀況評(píng)分顯著高于常規(guī)護(hù)理組。授權(quán)理論的本質(zhì)是強(qiáng)調(diào)病人對(duì)自身生活的控制能力［8］，使病人從依賴護(hù)理轉(zhuǎn)到自覺實(shí)施自我護(hù)理，能夠積極參與自己的健康決策和自我管理。通過(guò)授權(quán)教育，病人的藥物治療依從性和非藥物治療依從性均得到提高，病情得到控制，癥狀得到改善，自我信心增強(qiáng)，人際交往愿望增強(qiáng)，社會(huì)活動(dòng)參與度增高，進(jìn)而生活質(zhì)量得到提高。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員可以運(yùn)用授權(quán)教育理論，借助一定的健康教育材料，通過(guò)有效的健康教育途徑和方式，充分調(diào)動(dòng)RA病人的主觀積極性，增強(qiáng)自我關(guān)注度，掌握疾病相關(guān)知識(shí)，提高治療依從性，有效控制病情進(jìn)展，改善生存質(zhì)量。

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