急性白血病病人PICC置管后血常規(guī)參數(shù)與并發(fā)癥的關(guān)系

王麗榮，付建珠，趙亞玲，王亞麗，王維維，成志勇，王寶艷

高強(qiáng)度化療是治療甚至治愈急性白血病的重要方法之一，但在靜脈輸注化療藥物中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不同程度的血管損傷。在臨床中經(jīng)常采取不同的護(hù)理措施，減少血管并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的一種操作方法，在腫瘤化療中應(yīng)用廣泛［1］。其作為一種深靜脈置管術(shù)，具有安全、方便的優(yōu)點(diǎn)，有效避免了病人因長(zhǎng)期輸液或輸注高濃度、高刺激性的化療藥物所引發(fā)的外周血管損傷或組織壞死，保證了治療的順利進(jìn)行。但在PICC留置過程中，因護(hù)理不當(dāng)極易出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如靜脈炎、感染、血栓、出血等［2，3］，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致留置管失敗。因白血病類型不同［4］、所處化療階段不同，導(dǎo)致病人外周血常規(guī)參數(shù)變化較大，本研究旨在探討白血病病人血常規(guī)變化與PICC并發(fā)癥發(fā)生率及其類型的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月—2014年5月在保定市第一醫(yī)院血液內(nèi)科接受PICC置管術(shù)的急性白血病病人80例，其中男38例，女42例；年齡17歲～69歲，中位年齡41歲；急性髓系白血病病人52例，急性淋巴細(xì)胞白血病病人28例。血常規(guī)參數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞50×109／L和／或血小板計(jì)數(shù)＜15×109／L時(shí)，不宜行PICC置管，PICC置管后出現(xiàn)病人不能耐受并發(fā)癥或危及生命時(shí)終止PICC置管。根據(jù)PICC置管時(shí)間不同分為4組，初次化療前30例為化療前組，初次化療過程中10例為化療中組，化療后骨髓抑制期12例為骨髓抑制期組，化療后骨髓緩解期2 8例為緩解組。

1.2 方法

1.2.1 材料 PICC導(dǎo)管均為美國(guó)BD公司生產(chǎn)，型號(hào)為18G（4FR）×65cm導(dǎo)管，末端均連接可來福無針密閉型輸液接頭，封管液統(tǒng)一采用100U／mL肝素鈉稀釋液封管，外敷3M透明敷貼。PICC置管人員6名，均獲得PICC操作資質(zhì)證書。

1.2.2 骨髓抑制期及完全緩解期 白血病化療后病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.0×109／L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)＜0.5×109／L，血小板計(jì)數(shù)＜20×109／L，考慮病人進(jìn)入骨髓抑制期。初治白血病病人化療后骨髓造血恢復(fù)后，骨髓中幼稚細(xì)胞比例＜5%，即為骨髓完全緩解。

1.2.3 PICC并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn) 過敏反應(yīng)：PICC置管周圍皮膚瘙癢，出現(xiàn)皮疹和／或水皰。靜脈炎：依照美國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)對(duì)靜脈炎分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，穿刺點(diǎn)出現(xiàn)不同程度紅、腫、熱、痛和／或硬結(jié)、條索。感染：包括局部感染和／或全身感染，因PICC置管導(dǎo)致局部紅、腫、疼痛或有膿性分泌物等，或插管24h以后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫＞38.0℃，除外其他部位感染，導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽性，或拔管后體溫恢復(fù)正常。導(dǎo)管堵塞：輸液速度減慢或停止，無回血或無法沖管。血栓：術(shù)肢腫脹、肌肉酸痛，血管超聲證實(shí)有血栓形成。出血：PICC穿刺置管部出現(xiàn)滲血、淤斑。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 8軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；多組均數(shù)比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組并發(fā)癥發(fā)生情況 病人PICC置管后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率為38.75%，其中出現(xiàn)2種及以上并發(fā)癥21例。化療前組并發(fā)癥發(fā)生率為36.7%，化療中組為40.0%，骨髓抑制期組為66.7%，緩解組為2 8.5%。不同并發(fā)癥發(fā)生率分別為過敏發(fā)生率17.50%、靜脈炎發(fā)生率27.50%、感染發(fā)生率18.75%、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率11.25%、血栓發(fā)生率18.75%、出血發(fā)生率16.25%。

2.2 4組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)比較（見表1）

表1 4組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)比較

2.3 PICC置管后發(fā)生并發(fā)癥病人的血常規(guī)參數(shù)分析（見表2）

表2 PICC置管后發(fā)生并發(fā)癥病人的血常規(guī)參數(shù)分析

2.4 PICC置管后發(fā)生靜脈炎病人的血常規(guī)參數(shù)分析（見表3）

表3 PICC置管后發(fā)生靜脈炎病人的血常規(guī)參數(shù)分析

3 討論

化療是治療白血病最主要的方法，反復(fù)的高強(qiáng)度化療可能導(dǎo)致靜脈及鄰近組織壞死［1，4］，PICC置管為白血病病人提供了安全的靜脈通路［5］。PICC是經(jīng)外周靜脈穿刺，置入中心靜脈導(dǎo)管，減少藥物尤其是化療藥物對(duì)外周血管的刺激或滲漏導(dǎo)致的局部組織壞死。因此，特別適用于白血病化療病人［6］。但其存在一些并發(fā)癥，如靜脈炎、局部或全身感染、出血、堵管等，其發(fā)生原因有病人因素、護(hù)理因素以及疾病本身因素［3］。急性白血病是來源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。大量的白血病細(xì)胞在骨髓中增殖，不僅抑制正常造血功能，而且釋放入血，侵犯多臟器，表現(xiàn)為貧血、出血、感染、發(fā)熱等。因此，白血病細(xì)胞的生物學(xué)特性明顯不同于其他實(shí)體腫瘤，表現(xiàn)為外周血常規(guī)參數(shù)變化較大，尤其以初診或復(fù)發(fā)白血病病人白細(xì)胞差異明顯［6，7］。

本研究結(jié)果顯示，化療前病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平最高，而化療后骨髓抑制期白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)均明顯低于其他3組；PICC置管后發(fā)生感染的病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)與各項(xiàng)均值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PICC置管后發(fā)生導(dǎo)管阻塞、血栓及出血的病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)與各項(xiàng)均值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明并發(fā)癥與白血病治療不同階段血常規(guī)參數(shù)密切相關(guān)。白血病病人高白細(xì)胞可能出現(xiàn)白血病細(xì)胞過多，導(dǎo)致血流緩慢，形成瘤栓，進(jìn)而阻塞血管。而相對(duì)較多的紅細(xì)胞及血小板亦有形成血栓傾向；相反，由于血小板減少，出血風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于血栓。而化療后骨髓抑制期白細(xì)胞明顯減低，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，感染風(fēng)險(xiǎn)要明顯升高。因此，上述PICC不同并發(fā)癥發(fā)生率符合白血病化療后病理生理改變［7，8］。本研究結(jié)果顯示，PICC置管后發(fā)生過敏及靜脈炎的病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)與各項(xiàng)均值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因可能是過敏與病人自身體質(zhì)有關(guān)，而靜脈炎分為感染性靜脈炎和血栓性靜脈炎，因感染誘發(fā)稱為感染性靜脈炎，因血栓誘發(fā)稱為血栓性靜脈炎［7］，再對(duì)兩者進(jìn)行比較，感染性靜脈炎組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)均低于血栓性靜脈炎組。

本研究對(duì)白血病病人PICC置管后不同并發(fā)癥與外周血常規(guī)參數(shù)相關(guān)性進(jìn)行分析，為白血病病人行PICC置管后并發(fā)癥的護(hù)理、預(yù)防及PICC置管后的時(shí)機(jī)選擇、減少PICC置管術(shù)后并發(fā)癥提供了重要依據(jù)。

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