兒童危重癥護理質量敏感性指標評價體系的初步研究

張艷紅，張玉俠，胡 靜，顧 鶯，劉林霞

護理質量管理是護理管理的核心，護理質量標準和評價是質量管理的關鍵環節，是護理管理的重要依據［1］。目前，護理質量標準條目繁多，實際評價時無法全面覆蓋［2－4］。國內多數重癥監護病房仍沿用常用的護理結果評價質量指標，在某種程度上有一定的局限性，不能全面地對重癥監護病房的護理質量進行評價，不能突出重癥監護病房的專科特色［5］。兒童重癥監護室（pediatric intensive care unit，PICU）作為兒童危重癥醫學的臨床基地，不僅要挽救危重癥患兒的生命，更要注重其生活質量的提高，護理質量在其中有著至關重要的作用。構建PICU護理質量評價指標體系，以推動PICU護理學科的發展，成為目前迫切需要解決的問題。本研究擬在借鑒國外豐富的臨床研究經驗并結合國內臨床現狀的基礎上，構建一套系統、科學和敏感的護理質量評價體系，以促進PICU護理質量的持續改進。

1 研究方法

本研究采用改良的德爾菲（Delphi）專家函詢法對兒童危重癥護理質量敏感性評價指標體系進行了初步研究。采用專家焦點團體訪談法，邀請函詢專家中權威較高的10位專家對前兩輪函詢結果進行討論，對指標進行定義以及收集方法進行討論。

1.1 函詢問卷的形成 本研究由研究團隊在系統回顧國內外文獻的基礎上，對7位專家（非函詢專家）進行半結構式訪談，以豐富指標內容和含義；并對7位專家進行預實驗，對問卷條目的合理性、完整性以及指標的歸類、獨立性、科學性進行調整，最終形成“結構－過程－結果”三維質量結構模式為理論框架的函詢問卷，包括一級指標3個（要素質量指標、環節質量指標、終末質量指標），二級指標13個，三級指標88個。

1.2 函詢專家的選擇 本研究采用目的性抽樣法選取全國兒童危重癥學科發展具有一定規模的10家醫院的PICU臨床醫療管理、護理質量管理以及臨床護理實踐等40名專家進行函詢。專家入選標準：具有專科及以上學歷；在兒童重癥監護室工作10年及以上；PICU主任或副主任、護理部主任或副主任、PICU護士長及專科護士。40名專家的學歷為博士10人，碩士1人，本科25人，專科4人；職稱均為中級以上，其中正高或副高比例達到52.5%。

1.3 專家函詢 問卷采用郵寄方式，共發放兩輪；專家團體訪談的結果確認采用電子郵件的方式。問卷郵寄前確認郵寄地址，并附有回郵的地址、郵票以及信封。

1.4 統計學方法 本研究數據采用Excel 2011進行原始數據錄入，采用SPSS 13.0進行統計分析。指標的描述性分析用頻數、構成比、均數、標準差及變異系數表示；專家積極系數用問卷回收率及提出建議專家所占百分比表示；專家的權威程度用專家的權威系數來表示；專家意見集中程度用指標的滿分率和重要性賦值均數表示；專家意見的協調程度用變異系數和專家協調系數表示。

2 結果

2.1 專家的積極和權威程度 用調查問卷的回收率來說明專家對本研究的關心程度及積極性。專家的權威系數是專家判斷依據和熟悉程度（由專家填寫）判斷依據均值，數值范圍0.00～0.95。一般Delphi法的研究專家權威系數在0.7以上已較好［6］，本研究兩輪專家的權威系數均大于等于0.80，說明本研究所邀請的專家整體來說具有較高的權威性。第1輪函詢問卷發出40份，回收38份，回收率為95.0%，有效37份，有效回收率為92.5%；提出意見的專家數為16人，所占比例為43.0%。回復第一輪問卷的專家參加第2輪問卷，第二輪發出問卷32份，回收28份，回收率為87.5%，有效問卷28份，有效回收率87.5%；提出意見的專家數為5人，所占比例為18%。從兩輪問卷回收及提出意見的專家數看出，專家參與本研究的積極性較高，而且提出的意見數在減少，表示意見趨于一致。兩輪函詢中，幾個領域的專家兼備。第1輪函詢中，專家具有副高以上職稱的比例為52.5%，第2輪函詢，專家具有副高以上職稱的比例為50.0%。由于護理隊伍中，職稱普遍偏低，尤其是臨床護理專家的隊伍中，高級職稱的比例極小。但是從表1來看，兩輪專家的權威系數均大于0.8，說明專家的權威性較高，結果具有可信性。

表1 專家的權威系數

2.2 一級指標、二級指標及其權重函詢結果 專家對13項二級指標重要程度的同意率94%～100%，算數均值在4.400 0～5.000 0之間，均大于平均重要程度2.500 0，說明專家認為13項指標均重要。13項指標的變異系數在0.0000～0.158 9，均小于0.200 0，說明專家賦值的波動性較小，專家的意見比較一致。見表2。

表2 一級指標、二級指標及其權重函詢結果

2.3 三級指標及其權重函詢結果 專家對三級指標重要程度的同意率在70%～100%，其中只有“家屬探視空間和時間”的同意率為70%，其余指標均在90%～100%，算數均值在4.375 0～5.000 0，均大于平均重要程度2.500 0，說明專家認為34項指標均重要。34項指標的變異系數在0.0000～0.287 5，除了“跌倒／墜床發生率”變異系數較高，大于0.200 0外，其他指標的變異系數均小于0.200 0，專家賦值的波動程度較小，專家意見較為一致。見表3。

表3 三級指標及其權重函詢結果

2.4 專家意見的協調程度 專家的協調程度顯示了專家意見的集中性，由協調系數（Kendall’s，W）表示，協調系數指專家對指標的評價意見的分歧程度［6］，結果見表4。

表4 各級指標的肯德爾和諧系數及其假設檢驗

3 討論

3.1 護理質量敏感指標體系建立的科學性和可靠性

1998年美國護士協會（ANA）提出護理質量敏感性指標的概念是評估護理服務的程序和結果，定量評價和監測影響病人結果的護理管理、臨床實踐等各項功能的質量，指導護士照護、病人感知及組織促進的監測評價標準。由美國著名學者Donabedian［7］提出結構－過程－結果的評價結構，是目前醫療保健領域運用最廣泛的相關理論。在美國［8］、泰國［9］、荷蘭［10］、英國［11］等多個國家運用。葉文琴等［12］在《現代醫院護理管理學》中指出，按照管理流程，可將護理質量分為要素質量、環節質量、終末質量。本研究以三維質量結構模式為基礎，構建了適應形勢發展的PICU護理質量評價指標體系，體現了PICU專科特色，有利于科學評價和比較不同醫院PICU的護理質量，進而促進護理質量的不斷提高。

Delphi法的科學性與可靠性可從專家的代表性、積極性、權威程度、意見的一致性水平等方面來綜合分析與評價［13］。本研究中，兩輪函詢問卷有效回收率分別為92.5%和87.5%，體現了專家對本課題的積極性，兩輪函詢專家的權威系數均在0.8以上，而且在PICU工作10年以上，保證了專家的代表性和權威性。專家意見的Kendall’s W的顯著性檢驗P＜0.05，說明結論比較可靠。本研究將層次分析法和Delphi法有機結合，確定各級指標的權重。層次分析法可以將人的主觀判斷用數量形式表達出來并進行科學處理，彌補了Delphi法由于人的主觀性導致權重預測與實際情況矛盾的缺陷。綜上所述，本研究將Delphi法和層次分析法結合起來構建兒童危重癥護理質量敏感性指標評價體系，最終確立的指標體系較科學。

3.2 要素質量是質量評價中的重要組成部分

Donabedian認為要素質量是醫療衛生服務系統中醫療衛生服務提供者相對穩定的一些特征，如人力資源（數量、結構、資質）、物理環境與資源、財政資源、醫療或護理的組織系統等。要素質量影響醫療護理實踐的類型和實施，對環節質量有影響。Kane等［14］2007年的一項系統評價結果證實，護士的水平越高，醫院相關的病人死亡率以及其他不良事件發生率越低。護理人員的素質以及教育程度很大程度上影響著護理的最終結果。周榮慧等［4］指出，護理質量評價應增加護理人力資源利用標準，目的是使管理者重視質量管理和人才的合理培養及使用。本研究經過兩輪函詢，有專家認為，二級指標“護理教育與培訓”與“人員要素指標”意義有重復，我們采納專家意見，歸為“人員要素指標”。最終，要素質量指標中保留3個二級指標，8個三級指標。在本次研究中，要素質量指標權重為0.297 0，專家均認為要素質量在質量評價中的重要性，尤其在PICU，護理人員的素質及配置直接影響著病人的預后。

3.3 環節質量更能體現專科護理質量，應加強環節質量的控制 環節質量主要針對于護理服務的過程，是指一系列規范化的行為。環節質量直接影響到整體護理質量，因此，對環節質量的控制，即加強過程質量管理，有助于在護理過程中及時發現問題、及時補救。但國內目前的護理質量評價重點放在控制基礎護理質量上，缺乏針對各專科護理特點的護理質量評價體系，致使專科評價特異性差，專科內涵質量不高［12］。郭莉等［15］對北京15家醫院質量指標進行現況調查發現，目前北京地區實際使用的質量標準體系主要偏重于基礎質量和終末質量，缺乏對環節質量的控制，不能主動地去控制護理質量的結果，而只能通過終末質量標準反饋來指導臨床護理工作，使護理工作處于被動狀態。田梅梅等［2］的質性研究也證實環節質量是個薄弱環節，應加強重視。環節質量能夠突顯出專科化，質量評價中要重點突出專科護理［16］。本研究結果顯示，環節質量所占權重最高，為0.539 6，可見各位專家認為環節質量是護理質量評價中最為重要的方面，最能體現專科護理的特色。兒童危重癥監護室需要提供專科化的護理，也是評價其質量的敏感性指標。本研究在函詢過程中，多位專家認為，在PICU“心理社會支持”是提升護理質量的一個重要方面，我們采納了專家意見，增加心理社會支持指標：“家屬探視的空間和時間”，該指標又涉及要素質量中的環境監測指標，故接受專家意見，但將該指標歸為要素質量中；第二輪函詢中，有幾位專家建議刪除二級指標“護理文件書寫”，原因在于該指標收集比較困難，只能簡單地評價記錄的質量，并不能實際評價護理過程質量，我們采納了專家的意見；而其他幾項“監護技術”“病情觀察”以及“基礎護理”都是體現PICU特色的指標。護理過程質量體現了專科特色，更加突出PICU的特殊性，對于醫院而言，終末質量是護理質量在病人方面的體現，而終末質量取決于過程質量，這在醫院的競爭中起著關鍵性的作用。

3.4 終末質量的客觀性使其在臨床運用中最為廣泛

目前護理質量評價仍以評價終末質量為主，如護理文件書寫合格率、急救用品完好率等，它不能全面準確地反映護理服務質量，但是在綜合評價中依然占有很大的比例［4］。經過兩輪函詢，本研究終末質量設置病人滿意度、病人結果指標、護理人員結果指標和醫院感染指標四個方面；終末質量指標可行性強，直觀而且容易收集，三級指標條目在整個體系中占很大比例，且臨床應用廣泛。

4 小結

要素質量、環節質量和終末質量三者相輔相成，相互影響，應相互結合評價護理質量。本研究通過Delphi法和專家團體焦點訪談形成了以要素質量－環節質量－終末質量為結構的指標評價體系。其適用性和可操作性需要在實踐中證實，通過現況調查結果，整理出針對于PICU護理質量評價的敏感性指標，根據醫療衛生服務領域及技術的進步進行修改。本研究雖初步構建了兒童危重癥護理質量敏感性指標評價體系，由于時間和實際條件的限制，尚未進一步開展指標的實測研究。因此，開展全國范圍內的實測研究，并將完善后的評價體系向國內所有PICU推廣，將是本課題下一步的研究方向。

［1］ 成翼娟，岳樹錦，谷波，等.護理質量標準及評價體系的研究現狀和趨勢［J］.護理管理雜志，2005，5（5）：18－22.

［2］ 田梅梅，段霞，施雁，等.護理管理專家篩選護理質量關鍵指標的質性研究［J］.護理學雜志（外科版），2011，26（5）：12－16.

［3］ 成翼娟，馮先瓊，宋錦平，等.護理質量評價標準的研究［J］.中國護理管理，2005，5（4）：26－28.

［4］ 周榮慧，白淑玲.臨床護理質量評價方法的探討［J］.中華護理雜志，1998，33（5）：299－300.

［5］ 劉鳳鵬，林平，劉芳.重癥監護病房護理過程質量評價標準體系研究［J］.中國護理管理，2010，10（7）：51－53.

［6］ 曾光.現代流行病學方法與應用［M］.北京：北京醫科大學 中國協和醫科大學聯合出版社，1994：1.

［7］ Donabedian A.Measuring the effectiveness of medical interventions：New expectations of health services research［J］.Health Serv Res，1966，25（6）：697－708.

［8］ American Nurse Association.Nursing quality indicators：Definitions and implications［M］.Washington，DC：Amerian Nurses Publishing，1996：1－79.

［9］ Kunaviktikul W，Anders RL，Chontawan R，etal.Development of indicators to assess the quality of nursing care in Thailand ［J］.Nurs Health Sci，2005，7（4）：273－280.

［10］ De VM，Graafmans W，Keesman E，etal.Quality measurement at intensive care units：Which indicators should we use？［J］.J Crit Care，2007，22（4）：267－274.

［11］ Redfern S，Norman I.Quality of nursing care perceived by patients and their nurses：An application of the critical incident technique［J］.J Clin Nurs，1999，8（4）：414－421.

［12］ 葉文琴，朱建英.現代醫院護理管理學［M］.上海：復旦大學出版社，2004：8.

［13］ 張萍，周玲玲，高云翔.應用Delphi法建立ICU護理質量評價指標［J］.護理研究，2010，24（2A）：350－352.

［14］ Kane RL，Shamliyan TA，Mueller C，etal.The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes：Systematic review and meta－analysis［J］.Med Care，2007，45（12）：1195－1204.

［15］ 郭莉，張培君，張建華，等.北京地區醫院護理質量標準體系的現狀調查［J］.中華護理雜志，1998，33（10）：603.

［16］ 郭熙泱，周衛.采用三維質量結構評價重癥醫學科護理質量［J］.中國醫療前沿，2011，6（5）：74－75.