重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防及護(hù)理

尹彩霞

隨著急危重癥病學(xué)的發(fā)展，深靜脈留置導(dǎo)管在危重病人救治中已得到廣泛的應(yīng)用，如血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、快速擴(kuò)容、長(zhǎng)期輸液、腫瘤化療、全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）及血液凈化等，尤其適用于開(kāi)顱術(shù)后煩躁、多動(dòng)、病程長(zhǎng)、輸液量大且種類多的病人特點(diǎn)，但血管內(nèi)留置導(dǎo)管引起的導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）也成為臨床嚴(yán)重的并發(fā)癥。CRI已成為醫(yī)院內(nèi)最常見(jiàn)的感染之一，應(yīng)引起臨床的高度重視［1］。本研究通過(guò)對(duì)2009年8月—2010年10月我院重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)中心靜脈置管病人出現(xiàn)的導(dǎo)管感染情況進(jìn)行回顧性分析，旨在分析CRI原因，探討預(yù)防及護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月—2010年10月在我院重癥監(jiān)護(hù)室住院的深靜脈置管病人299例，其中男162例，女137例；年齡21歲～93歲（63.75歲±16.37歲）；重型顱腦損傷病人148例，腦出血病人95例，腦梗死病人32例，心肺復(fù)蘇成功術(shù)后病人11例，重癥肺炎病人6例，腎衰竭病人7例；頸內(nèi)靜脈穿刺置管85例，鎖骨下靜脈穿刺置管135例，股靜脈穿刺置管79例。

1.2 研究方法 由臨床醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況和醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)決定采用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈置管。導(dǎo)管均采用美國(guó)ARROW公司生產(chǎn)的雙腔深靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)按照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染的病人采集外周靜脈血2mL及在無(wú)菌條件下拔除導(dǎo)管，取尖端5cm置于無(wú)菌試管中送檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1～表3）

表1 不同導(dǎo)管留置部位的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生情況 例（%）

表2 不同留置時(shí)間導(dǎo)管感染發(fā)生情況 例（%）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，鎖骨下靜脈置管較頸靜脈置管與股靜脈置管感染發(fā)生率低（P＜0.05），頸靜脈比股靜脈感染率發(fā)生率高（P＜0.05）。其原因可能與我科主要收住腦外術(shù)后病人，氣管切開(kāi)較多，氣管切開(kāi)分泌物可直接污染頸靜脈穿刺部位，且昏迷病人多數(shù)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，括約肌松弛引起漏尿現(xiàn)象等對(duì)股靜脈置管處的污染，導(dǎo)致頸靜脈組和股靜脈組導(dǎo)管感染發(fā)生率增高［3，4］。本研究結(jié)果也顯示，留置時(shí)間＞30d導(dǎo)管感染發(fā)生率較高（P＜0.05）；導(dǎo)管感染的病原菌以金黃色葡萄球菌較多，均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌。可能由于病人昏迷時(shí)間長(zhǎng)，全腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，容易因交叉感染致耐藥菌CRI［5］。其次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、真菌等。本研究導(dǎo)管感染的病原菌中真菌占10.94%，與文獻(xiàn)報(bào)道真菌性導(dǎo)管感染發(fā)生率呈上升趨勢(shì)一致［6］。

表3 研究對(duì)象病原菌檢測(cè)結(jié)果

此外，靜脈內(nèi)輸入營(yíng)養(yǎng)液對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室病人可能是CRI發(fā)生的另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由于靜脈高營(yíng)養(yǎng)液可作為良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)血栓形成，易產(chǎn)生CRI。

［1］ Torgay A，Candan S.Internal jugular versus subclavian vein catheter rization for central venous catheterization in orthotopic liver transplantation［J］.Transplant Proc，2005，37（7）：3171－3173.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，47（8）：691－699.

［3］ Christakis GB，Perlorentzou S.Central line－related bacteraemia due to roseomonas mucosa in a neutropenic patient with acute myeloid leukaemia in piraeus［J］.J Med Microbiol，2006，55（8）：1153－1156.

［4］ 左選琴，段軍，王雪伶，等.重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈置管病人感染相關(guān)因素分析［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（12）：1127－1128.

［5］ 陳鳳玲，梁素娟，鐘惠梅.普外科中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素及預(yù)防對(duì)策［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（20）：2612－2615.

［6］ 張瑾，鄧克勤.重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)性感染111例臨床分析［J］.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，14（3）：233－234.