腦卒中急性期中醫護理方案的多中心臨床研究

劉 梨，張月娟，廖若夷，金 蕾，王維寧，蔣運蘭，張紅梅，陳鴻芳，沈 桐，楊光靜，郭秀君，熊 琪

腦卒中是神經內科常見病、多發病，是導致人類死亡的三大疾病之一，具有發病率高、致殘率高等特點，有50%～70%病人遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，部分病人因活動受限出現各種并發癥。中醫治療和康復護理在病人的功能恢復中發揮著重要作用［1－6］。本研究由湖南中醫藥大學第一附屬醫院護理部牽頭組成國家中醫藥管理局“十二五”重點護理專科腦卒中急性期協作分組。該協作分組首先梳理各成員單位的中醫護理方案，并在協作分組內進行深入討論，整合方案，形成了待驗證中醫護理方案的初稿，進一步進行專家共識，形成待驗證中醫護理方案，協作組內10家單位參與了中醫護理方案的驗證，現將驗證結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 選取2013年7月─2013年12月在湖南中醫藥大學第一附屬醫院、上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、成都中醫藥大學附屬第一醫院、杭州市中醫院、陜西省中醫院、大連市中醫院、重慶市中醫院、南京市中醫院、新疆生產建設兵團中醫院10家醫院腦病科的住院病人。采用開放性試驗、觀察性病例系列研究的方法進行研究。重視參與人員培訓，建立質控和監督機制，由監查員定期對研究的各項工作進行監督、處理。對所有參與臨床驗證的病人進行中醫護理方案應用依從性調查和病人滿意度調查，共完成觀察病例309例，納入中醫臨床路徑管理的病例216例，平均住院日約為15.6d。其中中臟腑痰蒙清竅證13例、痰熱內閉證1例、中經絡風火上擾證14例、風痰阻絡證111例、痰熱腑實證3例、氣虛血瘀證38例、陰虛風動證36例。

1.1.2 診斷標準 中醫診斷標準參照國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制訂的《腦卒中中醫診斷療效評定標準》（1995年）［7］，主要癥狀：偏癱、神識昏蒙、言語謇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜。次要癥狀：頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發嗆、目偏不瞬、共濟失調。急性起病，發病前多有誘因，常有先兆癥狀。發病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結合影像學檢查結果亦可確診。西醫診斷標準參照2010年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》，主要癥狀：①急性起病；②局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損；③癥狀和體征持續數小時以上；④頭顱CT或MRI排除腦出血和其他病變；⑤頭顱CT或MRI有局部梗死病灶。

1.1.3 納入標準 ①符合中醫腦卒中急性期的診斷標準；②符合西醫急性腦血管病的診斷標準；③年齡35歲～80歲。

1.1.4 排除標準 ①腦出血；②合并有心血管、腦血管、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病及精神病病人；③因風濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并心房顫動引起腦栓塞者；④有卒中病史且遺留嚴重后遺癥者；⑤正在參加其他藥物臨床試驗者。

1.2 方法

1.2.1 腦卒中急性期中醫護理方案

1.2.1.1 意識障礙的辨證施護 密切觀察生命體征等變化，及時報告醫師，配合搶救。保持病室空氣流通，溫濕度適宜，保持安靜，避免人多驚擾。取適宜體位，避免引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、用力，保持呼吸道通暢等。定時變換體位，用溫水擦身，保持局部氣血運行，預防壓瘡發生。眼瞼不能閉合者，覆蓋生理鹽水紗布或涂金霉素眼膏；遵醫囑取藿香、佩蘭、金銀花、荷葉等煎煮后做口腔護理。遵醫囑鼻飼流質飲食，如腸外營養液、勻漿膳、混合奶、米湯等。遵醫囑留置導尿，做好尿管護理。遵醫囑給予醒腦開竅藥枕，置于病人枕部，借中藥之辛散香竄揮發性刺激頭部腧穴，如風池、風府、啞門、大椎等。

1.2.1.2 半身不遂的辨證施護 觀察患側肢體的感覺、肌力、肌張力、關節活動度和肢體活動的變化。加強對病人的安全保護，如床邊上床檔，防止墜床摔傷，每日用溫水擦拭全身1次或2次，按摩骨隆突處和經常受壓部位，促進血液循環預防壓瘡發生等。協助康復醫師進行良肢位擺放，經常觀察并及時予以糾正，指導并協助病人進行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動運動，注意患肢保暖防寒。遵醫囑選用以下中醫護理特色技術：穴位按摩、艾條灸，患側上肢取穴：極泉、尺澤、肩髃、合谷等；患側下肢取穴：委中、陽陵泉、足三里等；還可進行中藥熏洗：在辨證論治原則下給予具有活血通絡的中藥局部熏洗患肢，每日1次或隔日1次。

1.2.1.3 眩暈的辨證施護 觀察眩暈發作的次數、程度、持續時間、伴隨癥狀等。遵醫囑監測血壓，若出現血壓持續上升或伴有眩暈加重、頭痛劇烈、嘔吐、視物模糊等變化，及時通知醫師，做好搶救準備。向病人講解發生眩暈的病因、誘因，指導病人避免誘因的方法，如自我調適，保持心理平衡，避免急躁、發怒等不良情緒刺激，改變體位時動作緩慢，避免深低頭、旋轉等動作，防止摔倒。眩暈發作時應臥床休息，頭部稍抬高，嘔吐時取側臥位，做好口腔護理。保持室內安靜，空氣流通，光線調暗，避免光刺激。多做解釋工作以消除病人緊張情緒。遵醫囑選用以下中醫護理特色技術：①穴位按摩：適用于風痰阻絡，陰虛風動引起的眩暈頭痛。取穴百會、太陽、風池、內關、曲池等，每日4次或5次，每次30min。②耳穴貼壓（耳穴埋豆），取穴神門、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感等，每日按壓3次或5次，每次3min，隔日更換1次，雙耳交替。③穴位貼敷：取穴雙足涌泉穴，每日1次。

1.2.1.4 痰多息促的辨證施護 密切觀察痰的顏色、性狀、量及氣味，有無喘促、發紺等伴隨癥狀，必要時給予氧氣吸入。保持室內空氣流通、溫濕度適宜，避免外感風寒。保持呼吸道通暢，定時翻身叩背，及時清除口腔內分泌物，每日用中藥漱口液清潔口腔2次；痰液黏稠時多飲水，或遵醫囑予霧化吸入，促進痰液排出；神昏或痰多無力咳出者可行機械吸痰。循經叩背法：排痰前，沿脊柱兩側膀胱經，由下往上輕叩，每日2次或3次，每次20min，根據痰液的多少，增加力度、時間、次數。遵醫囑穴位貼敷，取穴肺俞、膏盲、定喘、天突等。

1.2.1.5 腹脹便秘的辨證施護 觀察排便次數、性狀、排便費力程度及伴隨癥狀。指導病人保持生活規律，適當運動，定時排便，忌努掙。習慣性便秘者暢情志，克服對排便的恐懼與焦慮。鼓勵病人多飲水，建議每天飲水量在1 500mL以上，飲食以粗纖維為主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等；多飲水，戒煙酒，禁食產氣多刺激性的食物，如甜食、豆制品、圓蔥等。熱秘病人以清熱、潤腸、通便飲食為佳，可食用白蘿卜、蜂蜜汁；氣虛便秘病人以補氣血，潤腸通便飲食為佳，可食用核桃仁、松子仁，芝麻粥適用于各種癥狀的便秘。遵醫囑選用以下中醫護理特色技術：穴位按摩，取穴胃俞、脾俞、內關、足三里、中脘、關元等，腹脹者加涌泉，用揉法。腹部按摩：取平臥位，以肚臍為中心，順時針方向按揉腹部。以腹內有熱感為宜，每次20周～30周。每日2次或3次。艾灸：取穴神闕、天樞、氣海、關元等。

1.2.1.6 言語蹇澀的辨證施護 觀察病人語言功能情況，建立護患交流板，與病人進行良好溝通，對家屬實施健康宣教，共同參與語言康復訓練。鼓勵病人開口說話，隨時給予肯定，在此過程中，盡量減少糾正，更不應責難，以增強病人的信心。對遺忘性病人應有意識地反復進行，以強化記憶。配合康復治療師進行語言康復訓練。包括放松療法、發音器官運動訓練、呼吸訓練、發音訓練及語言矯治等，初期可用手勢或書面筆談，加強溝通，進而從簡單的字、音、詞開始。鼓勵病人讀書看報，適當聽收音機。做好病人情志護理，遵醫囑穴位按摩，取廉泉、啞門、承漿、大椎等穴。

1.2.1.7 吞咽困難的辨證施護 協助醫師進行吞咽試驗以評估吞咽能力，觀察有無嗆水、嗆食等情況。對輕度吞咽障礙以攝食訓練和體位訓練為主。如采用改變食物性狀和采取代償性進食方法如姿勢和手法等改善病人吞咽狀況，一般先用糊狀或膠狀食物進行訓練，少量多次，逐步過渡到普通食物。對中度、重度吞咽障礙病人采用間接訓練為主，主要包括：增強口面部肌群運動、舌體運動和下頜骨的張合運動；咽部冷刺激；空吞咽訓練、呼吸功能訓練等。保持環境安靜、舒適，減少進餐時分散注意力的干擾因素，如關閉電視、收音機等，指導病人進餐時不要講話，防止誤吸。做好病人情志護理。必要時遵醫囑胃管鼻飼，做好留置胃管的護理。

1.2.1.8 健康指導 主要包括生活起居指導、飲食指導和情志調理指導。生活起居指導為病室宜安靜，整潔，光線柔和，避免噪聲、強光等一切不良刺激。指導病人起居有常，慎避外邪，保持大便通暢，養成定時排便的習慣，勿努掙。注意安全。防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外。做好健康宣教，增強病人及家屬的防范意識。為中臟腑昏迷或吞咽困難者飲食指導，根據病情予禁食或鼻飼喂服，以補充足夠的水分及富有營養的流質，如米湯、勻漿膳、混合奶等，飲食忌肥甘厚味等生濕助火之品。情志調理指導為關心尊重病人，多與病人溝通，了解其心理狀態，及時予以心理疏導。解除病人因突然得病而產生的恐懼、焦慮、悲觀情緒：可采用釋放、宣泄法，使病人心中的焦躁、痛苦釋放出來。鼓勵家屬多陪伴病人，親朋好友多探視，多給予情感支持。鼓勵病友間相互交流治療體會，提高認知，增強治療信心。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 臨床護理效果總體評價 根據腦卒中的病程特點，在入院以及發病后72h和14d（若住院日不足14d則在出院時）進行神經功能缺損程度評價，采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）將各項指標治療前后的變化情況作為療效判定的依據。參照1995年第四屆全國腦血管病學術會議通過的關于卒中病人神經功能缺損程度療效評價方法［8］，根據治療前后NIHSS量表分值的變化評價，計算方法：（治療前—治療后）／治療前×100%，顯效為神經功能缺損評分減少46%以上，有效為減少18%～46%，無效為減少低于18%。

1.2.2.2 主要臨床癥狀改善情況評價 意識障礙采用格拉斯哥昏迷評分法（GCS），評分提高≥6分為顯效，提高1分～5分為有效，分數無變化為無效［9］。半身不遂采用NIHSS評分量表（上下肢運動），顯效：患肢肌力基本恢復，肢體功能恢復，生活能夠自理；有效：患肢肌力增加1級以上；無效：患肢肌力無明顯改善［10］。眩暈頭痛采用眩暈病臨床癥候評價量表［11］，顯效：眩暈等癥狀消失或明顯減輕，頭微昏沉或頭暈目眩輕微，但不伴有自身或景物的旋轉晃動感，可正常生活及工作；有效：頭昏沉或眩暈減輕，僅伴有輕微的自身或景物的旋轉晃動感，雖能堅持工作，但生活和工作受影響；無效：頭昏沉及眩暈癥狀無改善，或反而加重。痰多息促采用聽診雙肺呼吸音與痰液性狀［12］，顯效：臨床癥狀、體征基本消失或明顯改善；有效：臨床癥狀、體征稍有好轉，無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至加重。腹脹便秘參照《中醫病證診斷療效標準》［13］，顯效：用藥后8h內即出現排氣排便，腹脹便秘減輕，食欲增加，精神癥狀隨之好轉；有效：用藥后8h～16h出現排氣排便，腹脹便秘減輕；無效：16h后仍無排氣排便，腹脹不適。言語謇澀運用《漢語失語癥檢查法》進行評定［14］并根據其恢復程度進行分級，顯效：談話、理解、復述、命名能力基本恢復，治療后得分較治療前有10%～20%以上進步；有效：談話、理解、復述、命名的能力有所提高，但治療后得分進步水平在10%～20%以下；無效：治療前后無明顯變化，得分無明顯進步。吞咽困難采用洼田飲水試驗［15］，顯效為飲水試驗評定達到Ⅱ級或以上；有效為飲水試驗評定由Ⅳ級、Ⅴ級達到Ⅲ級；無效為飲水試驗評定無變化。在病人入院和出院時進行對比，評價癥狀改善情況。

1.2.2.3 中醫護理方案應用情況評價 病人出院時，在中醫護理方案應用評價表上填寫辨證施護方法的應用情況和中醫護理技術的應用次數、依從性及對中醫護理方案的滿意度（分滿意、一般、不滿意3個層次）。

1.2.2.4 病人對健康指導的滿意度調查 病人出院時評價，病人對健康指導的滿意度調查分為3個層次：①滿意；②較滿意；③不滿意。

1.2.2.5 責任護士對中醫護理方案的評價 責任護士對中醫護理方案的評價分為4個層次：①實用性強；②實用性較強；③實用性一般；④不實用。

2 結果

2.1 臨床護理效果總體評價 調查結果顯示，臨床護理效果總體評價，NIHSS評分顯效22例，有效166例，無效28例，總有效率為87.0%。

2.2 主要臨床癥狀改善情況（見表1）

表1 主要臨床癥狀改善情況 %

2.3 主要中醫護理方法應用情況（見表2、表3）

表2 主要辨證施護方法應用情況

表3 主要中醫護理技術應用情況例（%）

2.4 病人對健康指導的滿意度 調查顯示，對健康指導滿意的為2 0 5例（9 4.9%）、較滿意的為1 1例（5.1%），無不滿意的病人。

2.5 責任護士對中醫護理方案實用性的評價 調查顯示，認為中醫護理方案實用性強者為65.7%，認為實用性較強者為25.5%、認為實用性一般者為8.8%，無認為不實用者。

3 討論

3.1 腦卒中急性期中醫護理方案效果好 本中醫護理方案主要有三個特點，一是嚴格參照國家中醫藥管理局醫政司2011年出版的《24個專業105個病種中醫診療方案》和《24個專業105個病種中醫臨床路徑》，以更好地協助臨床醫師進行治療，同時保證各項措施的合理性和依從性；二是護理內容全面，從生活起居、飲食指導、情志調理、中藥護理、癥狀護理等多方面進行施護；三是中醫特色突出，護理的每一個方面均遵守“辨證施護”原則進行護理，并運用了諸多中醫特色護理技術，如穴位按摩、中藥熏洗、穴位貼敷、艾灸、耳穴貼壓、拔罐法等。臨床研究結果顯示，通過開展辨證施護、實施中醫護理技術和中醫個體化健康指導，中醫護理結合治療對改善腦卒中急性期的主要癥狀有良好的護理效果。應用本方案進行護理后，在半身不遂、眩暈頭痛、痰多息促、腹脹便秘、言語蹇澀等癥狀改善方面效果比較好。吞咽困難方面因為目前主要的治療護理手段以手法及作業康復為主，沒有系統地應用中醫護理技術。實施腦卒中中醫護理方案臨床觀察的216例病人中，中醫護理技術應用頻率較高的項目是穴位按摩、耳穴貼壓、穴位敷貼、艾灸療法。分析其原因：穴位按摩是在中醫基本理論指導下，運用各種按摩手法作用于人體體表的特定穴位的治療方法，通過局部良性刺激，對半身不遂癥狀有活血化瘀、疏通經絡之功效，對腹脹便秘者起到溫和腹部，疏通腸管之功效。耳穴貼壓（耳穴壓豆）法是采用藥籽或菜籽等物品貼壓及刺激耳郭上的穴位或反應點，通過經絡傳導的一種治療方法，能通經活絡、調節氣血，且操作簡便，因此應用率高；但是需要不定時地按壓豆籽，起效緩慢，所以在急性期病人中滿意度不高。穴位敷貼療法也是以中醫經絡學為理論依據，應用中草藥配制成丸、散、膏等不同制劑，直接敷貼于相應的穴位及患處（阿是穴），通過藥物對穴位的刺激和藥理作用，達到治療目的的方法，有通經活絡、活血化瘀、清肺化痰的作用，對眩暈、痰多息促有良好效果。艾灸療法是點燃艾條在穴位或患處施灸的一種治療方法，有溫通經絡、調和氣血、消腫散結、祛濕散寒等功效，對腹脹便秘有良好效果［4］。拔罐治療在很多文獻中報道有很好的效果，但在本次研究中使用率不高，可能與病人急性期體位不能配合有關。

3.2 病人對健康指導滿意度高 病人對健康指導滿意度為100.0%。本方案較為詳盡地介紹了各項中醫護理措施，在實施過程中護理人員有了專科病種的工作指南，培養了護理人員的中醫護理能力，善于應用辨證施護的方法解決臨床問題，做到理論與實踐的結合，并在病區顯眼處擺放健康教育小冊子及病人版健康教育資料，圖文并茂，簡單易懂，方便病人及家屬翻看。指導病人進行肢體功能鍛煉，如良知位擺放等，做好生活護理，督促病人改變生活中的不良習慣。同時，制定健康教育評價表，使護理操作和健康教育更加專業統一，從而加強了護患溝通，贏得了病人的信任和依賴。

3.3 中醫護理方案實用性較強 91.2%的責任護士認為本護理方案的實用性較強。方案對于腦卒中急性期病人的辨證分型常見癥狀都針對性地給予了辨證施護措施，其中包含各種行之有效的中醫護理技術，為臨床實施中醫護理操作提供了很好的指南。方案中對各疾病常見癥狀適用的中醫護理技術進行了系統的梳理，并對關鍵環節如：選穴、應用時間、觀察要點等做了明確說明，使中醫護理技術的應用更加規范、科學。同時，方案中系統規范的中醫專科護理標準，對于提高年輕護理人員的業務素質和中醫臨床護理服務能力具有重要的指導意義。另外，方案中還有病人對護理人員專科行為的評價，在一定程度上起到了監督的作用，使方案中的護理措施能及時有效的應用。

4 本研究的局限性

本研究采用病例系列觀察研究，未進行同期平行對照，初步臨床研究結果顯示，中醫綜合治療方案介入腦卒中急性期康復治療，能更有效地促進病人多方面能力的康復，從而提高病人的生存質量。本治療方案對部分病例療效仍欠佳，需進一步完善。由于本次驗證采用開放性研究，存在個別單位由于條件限制對方案中中醫護理技術應用較少，或應用方案外的中醫護理技術的情況，因此本研究證據等級偏低。要明確各中醫護理技術單獨或聯合使用治療腦卒中急性期相關癥狀的療效，應采取更嚴格的試驗設計，以獲得更高級別的證據。

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