膝關節置換術病人肢體康復的全程護理干預

秦愛玲

關節置換術是運用特殊材料如高分子聚乙烯、金屬等按照人體正常關節的結構和功能制造關節假體，采用外科手術的方法植入體內取代患病關節，以達到正常關節的功能效果。它可有效緩解病人的疼痛感，提高病人生活質量。目前，臨床上最常見的是膝關節和髖關節置換，10年手術成功率達90%以上，且絕大多數假體植入時間可長達20多年，也有伴隨終生者。但膝關節置換術的成功開展，除需要精湛的醫療技術外，也離不開科學的護理干預。我科對膝關節置換術病人采用全程護理干預，效果較好。現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院骨科2014年1月—12月收治的膝關節骨性關節炎病人100例，其中，男28例，女72例，年齡55歲～78歲，所有病人均采用單膝人工膝關節置換術，且手術順利。將病人隨機分為對照組和試驗組各50例。對照組：男15例，女35例，年齡68.7歲±2.6歲；試驗組：男13例，女37例，年齡66.3歲±3.3歲。兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組給予骨科圍術期常規護理干預，具體包括入院宣教、了解病人病情及治療方案、病情評估、住院指導、與醫生共同進行圍術期指導，同時落實日常交班、查房、監管制度。試驗組給予全程護理干預，包括護理內容以及監管模式上的干預，具體內容如下。

1.2.1 護理理念 護理是一項以病人為中心，從入院到出院全過程提供服務的，旨在為病人提供一種安全、有效、人性化的服務。這種護理理念更能體現護理工作的意義，更能滿足病人的客觀實際需求，并且確保護理質量控制持續改進、不斷向更高的水平發展。

1.2.2 護理內容

1.2.2.1 術前護理 ①心理護理。由于長期的關節功能喪失和疼痛的折磨，導致病人情緒不穩定。病人對手術期望值很高但對手術及麻醉的風險存在擔憂，責任護士應耐心聽取病人的主訴，鼓勵病人傾訴自己的想法，講解手術的相關知識、手術方式及注意事項，介紹成功病例，告知術后康復訓練的重要性。②健康宣教。指導病人練習床上大小便，防止術后尿潴留和便秘的發生；鼓勵病人多喝水，預防尿路感染；告知病人停止使用非甾體類藥物、阿司匹林、布洛芬等，防止出血；鼓勵病人減肥，避免因肥胖導致出血、增加關節磨損等問題。③康復鍛煉。指導病人深呼吸，掌握有效咳嗽的方法；指導病人進行康復鍛煉，如股四頭肌鍛煉（術后當天即可開始，做下肢足背屈練習或手掌按壓股四頭肌，囑病人按壓股四頭肌靜力性收縮，堅持每日3次，每次10min～15min）、踝泵動作（麻醉清醒后開始足和踝關節的屈伸活動，每次2min～3min，每小時2次或3次）、足跟滑移屈膝練習（引流管拔掉后開始，仰臥使足底在床上向臀部滑動，同時使膝關節屈曲到最大限度，并在此位置保持5s～10s，重復多次，直到腿部感覺疲勞為止）、伸膝抬高練習（下肢伸直如同股四頭肌練習，將腿抬高床面約10cm，維持5s～10s慢慢放下，重復此動作直到大腿感到疲勞為止，也可以在坐位時做直腿抬高練習，通過收縮大腿的肌肉，使膝關節伸直并保持5s～10s）。

1.2.2.2 術后護理 術畢回病房后，護理人員應了解術中情況，并給予術后去枕平臥6h、監測生命體征等護理措施；術后24h易發生下肢靜脈血栓，國內人工關節置換術后靜脈血栓形成發生率達48.2%，術后應給予平臥位、抬高患肢（略高于心臟水平）、膝屈曲15°、患肢穿彈力襪、向心性按摩患肢；麻醉清醒后盡早跟踝運動逐步進行術前指導練習過的相關康復鍛煉；術后12h遵醫囑低分子肝素鈣5 000U皮下注射，每日1次；保持引流管通暢，妥善固定，防止受壓或扭曲，觀察引流物的性狀及量并記錄，必要時擠壓引流管；采取有效的鎮痛措施；關節康復器（CPM）為術后病人膝關節功能恢復提供有力保證，使用方法：從小角度（0°～30°）開始，逐步增加活動（每日增加10°），直到病人能耐受的程度，或在術后2周內達到90°；觀察患肢肌力、感覺情況，預防各類并發癥，確保術后患肢功能逐步恢復；與病人交流恢復情況及護理工作，減輕病人精神負擔，取得病人的積極配合，提高療效。

1.2.3 監管模式 由護理部、科室、病區組成三級質量控制系統，病區及護理小組指定負責人，每月檢查情況及病人反饋評分與獎金掛鉤，針對值班情況、病區管理、病案管理、藥品物品、操作技術、護理質量、病人反饋等項目，在按級例行抽查的基礎上，對存在的問題提出整改措施，逐級限時整改。將反復出現的重難點問題常抓不懈，重點監管問題整改情況。同時采納住院病人的意見，將病人的切實需求納入護理要求，反映到周工作總結中，并予以切實回應。以上問題的發現、提出及整改解決均需記錄在案，便于每月定期檢查回顧并總結新的問題進行下一步整改。

1.3 評價標準 根據美國特種外科醫院（HSS）膝關節評分評分標準評價膝關節功能，其中包括疼痛、功能、關節活動度、肌力、屈曲畸形、關節穩定性6項得分項目，還有1項為扣分項目，涉及是否需要助行器、伸直不全以及內外翻畸形等［1］。分數越高的病人膝關節置換術后功能狀態恢復越好。滿分為100分，包括4個等級：85分及以上評定為優，70分～84分評定為良，60分～69分評定為中，60分以下為差。對兩組病人在術前及術后1周、1個月、3個月、6個月進行測評。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行數據處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組 HSS評分中，優22例（44%），良10例（20%），中18例（36%）；試驗組 HSS評分中，優43例（86%），良5例（10%），中2例（4%）。兩組優良率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組病人各階段具體評分見表1。

表1 兩組病人各階段評分比較分

3 討論

本次研究所選病例均為膝關節骨性關節炎病人，這種疾病常見于老年人，是以關節軟骨破壞以及骨贅增生為主的一種退行性疾病［2］。隨著病情發展會導致關節疼痛、活動受限，甚至關節畸形等，嚴重影響病人的生活質量，而人工膝關節置換術是治療重度膝關節疾患，消除癥狀、重建功能、改善生活質量有效的方法［3］。病人普遍年齡偏大、理解及順從能力較差，不利于開展圍術期指導、提高療效，這就對病人圍術期的護理提出了更高的要求。本研究結果表明，對膝關節骨性關節炎行單膝關節置換術的病人實施全程護理干預，可顯著改善其術后膝關節功能恢復情況。

全程護理干預通過升級護理管理模式、創新護理理念和改進護理方法全程干預膝關節置換術病人的心理及行為，以個體化的方式滿足病人需求，達到最佳護理標準。加強培訓護理人員，促進護理干預的連續性、緊密性以及全程性，但病人理解及順從能力差、術后疼痛等都將限制其康復鍛煉，這就要求護理人員從病人入院開始就與其建立良好的護患關系，指導其進行術后康復鍛煉，并對病人進行疏導，減輕病人的心理負擔，術后協助其被動鍛煉并監督其主動鍛煉，適時適量應用鎮痛藥，以取得病人配合，達到更好的術后療效［4］。在以往護理管理的基礎上，規范膝關節置換術病人護理質量控制流程，落實監查制度，不斷討論發現新問題，不斷分析病人不滿意的問題，強化管理意識，通過不斷規范化的監查程序尋求更好的解決方案，以達到通過強化管理，促進護理質量不斷提升的目標，從而提高病人的生活質量。

［1］ Ciolac EG，Silva JM，Greve JM.Effects of resistance training in older women with knee osteoarthritis and total knee arthroplasty［J］.Clinics（Sao Paulo），2015，70（1）：7－13.

［2］ Miki K，Hashimoto R，Shi K，etal.Opioid therapy for knee osteoarthritis and postoperative persistent pain after knee arthroplasty［J］.Rheumatology（Oxford），2014，53（10）：1723－1724.

［3］ 盛治榮.人工全膝關節置換術在治療骨關節炎中的療效分析［J］.藥物與人，2014，27（10）：341－342.

［4］ 肖秀霞，藍勇明，黃滿華.持續質量改進在提升骨科護理質量中的應用［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2014（11）：1709－1711.