抗氧化維生素聯(lián)合適量蛋白質(zhì)飲食對(duì)COPD穩(wěn)定期病人肺功能及生活質(zhì)量的影響

鄒葉青，柳豐萍，鄒懷宇，蔣玉瓊，羅發(fā)香，鄒 彤

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種全球范圍內(nèi)的慢性疾病，已成為全球致死原因的第3位疾病。COPD發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但氧化應(yīng)激機(jī)制已得到認(rèn)可［1］。同時(shí)，低蛋白現(xiàn)象在營養(yǎng)不良COPD病人中表現(xiàn)突出，它將使病情進(jìn)一步惡化［2］。本研究旨在根據(jù)COPD的發(fā)病機(jī)制和維生素C、維生素E的抗氧化功能及蛋白質(zhì)對(duì)于呼吸肌的輔助康復(fù)作用提出一種抗氧化維生素聯(lián)合適量蛋白質(zhì)療法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 在病人和家屬知情同意的基礎(chǔ)上，自2013年12月—2014年6月在我院老干部病區(qū)和出院處選擇120例COPD穩(wěn)定期病人。與病人簽訂知情同意書后，將入選病人隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組均為60例。觀察組1例病人因病情惡化退出實(shí)驗(yàn)、1例因死亡退出實(shí)驗(yàn)；對(duì)照組1例病人因死亡退出實(shí)驗(yàn)。因此，觀察組58例病人資料納入分析，對(duì)照組59例病人資料納入分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》；有吸煙史；既往無支氣管哮喘史；支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性；無慢性心力衰竭、腎臟疾病、腫瘤或其他危及生命的疾?。?個(gè)月內(nèi)未服用或吸入糖皮質(zhì)激素。COPD穩(wěn)定期標(biāo)準(zhǔn)：按照慢性阻塞性肺疾病全球倡議（global initiative for chronic obstructive Lung disease，GOLD）標(biāo)準(zhǔn)診斷，評(píng)估前6周沒有急性加重、沒有可逆性氣流阻塞、沒有特異質(zhì)、吸入沙丁胺醇400μg后第1秒時(shí)間肺活量（FEV1）變化＜15%或絕對(duì)值＜200mL的病人被認(rèn)為是不可逆性氣流阻塞。經(jīng)比較，兩組病人在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史和吸煙量、肺功能和健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 干預(yù)期為6個(gè)月，給予抗氧化維生素和適量蛋白質(zhì)。維生素C片（由浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）每次100mg～200mg，每日3次；維生素E膠丸（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠生產(chǎn)）每次0.1g，每日2次。蛋白質(zhì)攝入量：根據(jù) Harris－Benedict公式和其他學(xué)者的研究成果，由課題組擬定基礎(chǔ)能量消耗（BEE）計(jì)算公式［3］。男性 BEE＝［66.47＋13.75（W）＋5.003 3（H）－6.755（A）］×1.16×1.3；女性BEE＝［65.51＋9.56（W）＋1.8496（H）－4.675 6（A）］×1.19×1.3，其中 W＝體重（kg），H＝身高（cm），A＝年齡（歲），1.16和1.19為校正系數(shù)，1.3為離床活動(dòng)病人能量消耗系數(shù)。接下來，根據(jù)1g蛋白質(zhì)產(chǎn)生能量為16.7kJ計(jì)算每日每例病人蛋白質(zhì)攝入量（占BEE的20%）。最后，請(qǐng)病人或家屬列出他們常用食物，計(jì)算每種食物每日攝入量。護(hù)士每周電話督促兩次，并詢問病人服藥和飲食情況。如遇某些病人依從性欠佳，則由護(hù)士上門隨訪，予以針對(duì)性護(hù)理。

1.2.2 對(duì)照組 僅予以飲食原則介紹。自制飲食，不作具體指導(dǎo)。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 肺功能檢查 于干預(yù)前及干預(yù)后分別測量兩組病人的肺功能，具體指標(biāo)包括用力肺活量（FVC）、FEV1和1秒率（FEV1／FVC）、最大呼氣流量（PEF）等參數(shù)。

1.2.3.2 健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分（Score of Healthrelated Quality of Life，HRQOL） 采用圣喬治呼吸問卷 （the St.George’s Respiratory Questionaire，SGRQ）［4］于干預(yù)前后對(duì)兩組病人生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，包括癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響3個(gè)方面。以0分～100分來表示，得分越高表明疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響程度越大，某一單項(xiàng)評(píng)分和總分出現(xiàn)4分的變化則具有臨床意義。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0對(duì)資料進(jìn)行分析，使用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組病人干預(yù)前后肺功能變化及健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

表1 兩組病人干預(yù)前后肺功能變化及健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 肺功能健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分活動(dòng)能力 疾病影響 呼吸癥狀 總分觀察組 58 干預(yù)前 1.6±0.0 0.8±0.1 52.8±0.4 4.2±1.0 51.9±0.4 46 FVC（L） FEV1（s） FEV1／FVC（%） PEF（L／s）.0±0.3 62.3±0.2 54.0±0.3干預(yù)后 2.2±0.1 1.3±0.0 59.8±0.8 4.4±0.7 34.4±0.2 27.1±0.3 42.2±0.3 35.4±0.3對(duì)照組 59 干預(yù)前 1.7±0.0 1.1±0.0 53.4±0.4 4.1±1.1 52.5±0.3 44.5±0.5 62.1±0.3 54.6±0.2干預(yù)后 1.8±0.0 1.0±0.0 54.0±0.3 4.2±0.9 51.4±1.0 41.6±0.7 59.4±1.2 53.7±1.1注：兩組干預(yù)后比較，均P＜0.05。

3 討論

3.1 維生素C和維生素E聯(lián)合作用有利于中和氧化應(yīng)激反應(yīng) COPD病人的肺組織長期暴露于內(nèi)源性物質(zhì)（如吞噬細(xì)胞釋放物）或外源性（如空氣污染和香煙煙霧）物質(zhì)產(chǎn)生的氧化劑中，體內(nèi)抗氧化酶活性下降、非酶性抗氧化劑減少等因素共同導(dǎo)致體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。氧化應(yīng)激反應(yīng)不僅直接損傷肺組織，而且可使抗蛋白酶氧化失活、炎癥細(xì)胞滲出、炎前介質(zhì)基因表達(dá)增加［5］，從而促進(jìn)COPD的發(fā)生、發(fā)展，使病人呼吸功能進(jìn)一步下降。維生素C是一種有效的自由基清除劑，它可直接中和自由基，禁止巨噬細(xì)胞分泌超氧負(fù)離子，通過谷胱甘肽過氧化物酶途徑修復(fù)對(duì)類脂膜的氧化損傷，顯著提高超氧化物歧化酶抗氧化酶活性［6－8］。同時(shí)，參與體內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，起到保護(hù)巰基的作用，能使巰基酶的－SH處于還原狀態(tài)，還原型谷胱甘肽（G－SH）又能使細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化物還原，起到保護(hù)細(xì)胞膜的作用，從而發(fā)揮緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)肺組織的損傷作用。此外，維生素C還有膠原羥基化作用，保證肺泡Ⅱ型細(xì)胞的正常分化，使氧化損傷造成的裸露肺泡復(fù)原。維生素E可作為自由基的清除劑抵抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)表面活性物質(zhì)的合成，抵抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，向其提供氫離子，使脂質(zhì)過氧化鏈?zhǔn)椒磻?yīng)中斷；維生素E與超氧化物歧化酶、谷胱甘肽氧化物一起構(gòu)成體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)，保護(hù)細(xì)胞膜及細(xì)胞內(nèi)的核酸免受自由基攻擊；維生素E的酚環(huán)中的氫可由于振動(dòng)而被釋放，提供電子給自由基使之穩(wěn)定，其本身變成脫氫維生素E，后者在維生素C的作用下又可還原為維生素E，二者構(gòu)成相互增強(qiáng)的抗氧化劑；維生素E還可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定，減少黏稠痰的生成，從而改善呼吸癥狀［9，10］。

3.2 適量蛋白質(zhì)攝入有利于增強(qiáng)肺功能和免疫功能氧化應(yīng)激反應(yīng)使病人體內(nèi)的氧化物與蛋白質(zhì)分子中的甲硫氨酸、半胱氨酸、酪氨酸等殘基直接發(fā)生反應(yīng)，破壞蛋白質(zhì)的一級(jí)結(jié)構(gòu)，最終使蛋白質(zhì)功能受損、酶失活。因此，60%以上的病人出現(xiàn)了蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。呼吸肌是呼吸運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力泵，而蛋白質(zhì)是肌肉組織合成的必備物質(zhì)，蛋白質(zhì)及其合成酶的減少將直接影響呼吸肌的運(yùn)動(dòng)。其次，清蛋白降低會(huì)引起血漿膠體滲透壓下降，加重肺水腫，使機(jī)體缺氧更加嚴(yán)重。此外，病人的T淋巴細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）功能也將受到影響，嚴(yán)重影響呼吸系統(tǒng)的防御功能和免疫功能，增加了肺的易感性，影響疾病的治療和預(yù)后［11］。因此，應(yīng)給病人增加蛋白質(zhì)的攝入量。但是，蛋白質(zhì)的過量攝入也會(huì)使病人的中樞通氣驅(qū)動(dòng)作用增加，從而使呼吸負(fù)荷增大［12］，所以本研究根據(jù)病人的性別、年齡、是否離床活動(dòng)等因素自行擬定公式計(jì)算出每例病人的BEE，從而為進(jìn)一步科學(xué)估算其蛋白質(zhì)需要量提供依據(jù)。

3.3 定期電話隨訪有利于提高病人飲食依從性 由于COPD是慢性不可治愈性疾病，在長期治療過程中病人和家屬易喪失治療信心，本研究通過電話隨時(shí)了解病人的依從情況，針對(duì)病人遇到的具體困難進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。另外，定期電話隨訪可讓病人和家屬感受到社會(huì)支持和關(guān)心，從而增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小結(jié)

穩(wěn)定期COPD病人增加抗氧化維生素的攝入、科學(xué)制定蛋白質(zhì)攝入量能有效改善病人的肺功能和與健康相關(guān)生活質(zhì)量，采取適當(dāng)方式督促病人及家屬對(duì)于提高服藥和飲食治療依從性非常重要。

［1］ MacNee W，Rahman I.Is oxidative stress central to the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Trends Mol Med，2001，7（2）：55－62.

［2］ 金虹，蔣琴.慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)不良狀況的調(diào)查及護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（5）：379－380.

［3］ 聶秀紅.慢性阻塞性肺疾病的營養(yǎng)治療［C］.第三屆北京國際康復(fù)論壇論文集，2008：343－355.

［4］ Jones PW，Quirk FH，Baveystock CM，etal.A self－complete measure of health status for chronic airflow limitation：The St George’s respiratory questionnaire［J］.Am Rev Respir Dis，1992，145（6）：1321－1327.

［5］ Morrison D，Rahman I，Lannan S，etal.Epithelial permeability inflammation and oxidant stress in the air spaces of smokers［J］.Am J Respir Crit Care Med，1999，159（2）：473－479.

［6］ 李向榮，龍宇紅，方曉，等.維生素C和E對(duì)染鉛大鼠海馬抗氧化酶及NO與NOS的影響［J］.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，37（2）：189－192.

［7］ 張軍，張敬，劉藝敏，等.維生素C對(duì)肺泡巨噬細(xì)胞脂質(zhì)過氧化及抗氧化酶的影響［J］.職業(yè)健康，2002，18：3－4.

［8］ Schwartz J，Weiss ST.Dietary factors and their relationship to respiratory symptoms：The second national health and nutrition examination survey［J］.Am J Epidemiol，1990，132（1）：67－76.

［9］ Brigelius－Flohe R，Kelly FJ，Salonen JT，etal.The European perspective on vitamin E：Current knowledge and future research［J］.Am J Clin Nutr，2002，76（4）：703－716.

［10］ Duthie GG，Arthur JR，James WP.Effects of smoking and vitamin E on blood antioxidant status［J］.Am J Clin Nutr，1991，53（4Suppl）：1061S－1063S.

［11］ 孫嶸，張莉娟，施曉中，等.蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，21（5）：203－204.

［12］ 黃少祥.慢性阻塞性肺疾病患者的營養(yǎng)支持治療［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2013，21（4）：494－497.